SES-DF - Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal — Prova 2020
Um paciente de 75 anos de idade procurou atendimento por diminuição do volume urinário e intolerância aos esforços, associada a dor torácica ventilatório-dependente e a dor lombar de forte intensidade. Realizou exames de laboratório, que evidenciaram: hemoglobina = 8,6 g/dL, hematócrito = 25%, leucócitos = 6.600/mm3, sem particularidades no diferencial, plaquetas = 190 mil/mm3, creatinina = 4,51 mg/dL, potássio = 6,3 mEq/L, cálcio sérico corrigido = 13 mg/dL, ureia = 109 mg/dL, reserva alcalina = 12 U/L. Ao exame físico, o paciente encontrava-se em regular estado geral, hipocorado, com presença de sopro sistodiastólico 2+/4+, murmúrio vesicular reduzido em 1/3 inferior direito, edema em membros inferiores 3+/4+, abdome sem particularidades e percussão-punho-lombar (PPL) negativo, PA = 180 mmHg X 90 mmHg, FC = 97 bpm, SatO2 = 92% em ar ambiente. Considerando esse caso clínico e os conhecimentos médicos correlatos, julgue o item a seguir. A lombalgia, nesse paciente, provavelmente se deve a lesões ósseas de características líticas, associadas à hipótese diagnóstica principal.
Idoso + anemia + IRA + hipercalcemia + dor óssea → pensar em Mieloma Múltiplo (CRAB).
O quadro clínico do paciente (75 anos, anemia, IRA, hipercalcemia, dor lombar intensa) é altamente sugestivo de Mieloma Múltiplo, uma neoplasia de plasmócitos que frequentemente causa lesões ósseas líticas. A dor lombar é um sintoma comum devido ao envolvimento ósseo, e a PPL negativa não exclui lesões líticas vertebrais.
O Mieloma Múltiplo é uma neoplasia maligna de plasmócitos que se caracteriza pela proliferação clonal de plasmócitos na medula óssea, resultando na produção excessiva de uma imunoglobulina monoclonal (proteína M). É uma doença comum em idosos, com incidência crescente com a idade, e representa cerca de 10% das neoplasias hematológicas. A fisiopatologia do Mieloma Múltiplo envolve a interação dos plasmócitos neoplásicos com o microambiente da medula óssea, levando à ativação de osteoclastos e inibição de osteoblastos, o que resulta em lesões ósseas líticas, fraturas patológicas e hipercalcemia. Além disso, a produção de cadeias leves monoclonais pode causar nefropatia por cilindros, levando à insuficiência renal. A infiltração da medula óssea também suprime a hematopoiese normal, resultando em anemia e, menos frequentemente, trombocitopenia e leucopenia. O diagnóstico do Mieloma Múltiplo é suspeitado em pacientes idosos com sintomas como dor óssea (especialmente lombar), fadiga (anemia), insuficiência renal e hipercalcemia. A confirmação envolve exames laboratoriais (eletroforese de proteínas séricas e urinárias, dosagem de cadeias leves livres), biópsia de medula óssea e exames de imagem para avaliar as lesões ósseas. O tratamento visa controlar a doença, aliviar os sintomas e prevenir complicações, utilizando quimioterapia, imunomoduladores, inibidores de proteassoma e, em casos selecionados, transplante de células-tronco hematopoéticas.
O diagnóstico de Mieloma Múltiplo é baseado na presença de plasmócitos clonais na medula óssea (≥10%) ou plasmocitoma extramedular, e evidência de dano orgânico relacionado à doença, conhecido como critérios CRAB: Hipercalcemia (C), Insuficiência Renal (R), Anemia (A) e Lesões Ósseas (B).
A dor lombar é comum no Mieloma Múltiplo devido à infiltração da medula óssea por plasmócitos neoplásicos, que causam lesões ósseas líticas. Essas lesões enfraquecem os ossos, levando a fraturas patológicas, compressão medular e dor, especialmente na coluna vertebral.
A hipercalcemia resulta da destruição óssea e pode causar fadiga, náuseas, constipação e confusão mental. A insuficiência renal é multifatorial, podendo ser causada pela hipercalcemia, proteinúria de cadeias leves (proteinúria de Bence Jones), desidratação ou uso de nefrotóxicos, e se manifesta com diminuição do volume urinário e acúmulo de toxinas.
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