Mieloma Múltiplo: Diagnóstico e Manejo da Hipercalcemia

TECM Prática - Prova Prática de Clínica Médica — Prova 2025

Enunciado

Caso clínico: Homem de 66 anos, professor aposentado, procura atendimento por queixa de astenia progressiva nos últimos três meses, acompanhada de dor lombar difusa, intermitente, de caráter mecânico, que piora ao esforço físico e melhora parcialmente com repouso. Relata episódios de constipação intestinal recorrente e fadiga mesmo para pequenas atividades diárias, como caminhar curtas distâncias. Nega febre, perda ponderal significativa ou sudorese noturna. Antecedentes: hipertensão arterial sistêmica controlada com losartana, sem história de tabagismo, etilismo ou uso de drogas ilícitas. Sem história prévia de doenças hematológicas. Exame físico: paciente em estado geral regular, com palidez cutaneomucosa, afebril, PA: 125x80 mmHg, FC: 82 bpm. Apresenta discreta dor à palpação de vértebras lombares (L2-L4), sem deformidades ou sinais neurológicos associados. Ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações, abdome flácido e indolor, sem visceromegalias palpáveis. Exames laboratoriais: • Hemoglobina: 8,4 g/dL (anemia normocítica, normocrômica); • Leucócitos: 5.200/mm³; • Plaquetas: 178.000/mm³; • Creatinina: 2,1 mg/dL (basal desconhecido); • Ureia: 65 mg/dL; • Cálcio sérico: 12,1 mg/dL; • Albumina sérica: 3,2 g/dL; • Eletroforese de proteínas séricas: pico monoclonal em região gama; • Exame de urina: proteinúria positiva para cadeias leves (Bence Jones). Exames de imagem: • Radiografia de coluna lombar: lesões líticas em L2-L4; • RM de coluna (quando disponível): confirma áreas de rarefação óssea, sem sinais de compressão medular. Com base nos dados acima, qual deve ser a conduta inicial mais apropriada no manejo clínico deste paciente?

Alternativas

1. A) Indicar alopurinol associado à hidratação venosa vigorosa, considerando risco de síndrome de lise tumoral, além de prosseguir a investigação com mielograma e biópsia de medula óssea para confirmação diagnóstica.
2. B) Administrar bifosfonato intravenoso para controle da hipercalcemia e prevenção óssea, associado a hidratação venosa adequada, e solicitar mielograma e biópsia de medula óssea para estabelecer o diagnóstico definitivo.
3. C) Prescrever corticoide em dose elevada visando melhora sintomática imediata, investigar possíveis anemias carenciais como diagnósticos diferenciais e, em seguida, encaminhar para estudo com mielograma e biópsia de medula óssea.
4. D) Iniciar antibioticoterapia empírica precoce e considerar transfusão de hemácias pela anemia, mantendo hidratação venosa, e realizar avaliação definitiva por meio de mielograma associado a biópsia de medula óssea.
5. E) Encaminhar o paciente para avaliação de transplante autólogo de medula óssea, considerando a suspeita clínica de mieloma múltiplo, e proceder à confirmação diagnóstica com mielograma associado a biópsia de medula óssea.

Pérola Clínica

CRAB (Cálcio ↑, Renal ↑, Anemia, Bone/Osso) + Pico Monoclonal = Mieloma Múltiplo.

Resumo-Chave

O manejo inicial do Mieloma Múltiplo foca na estabilização das complicações agudas (hipercalcemia e disfunção renal) com hidratação e bifosfonatos, seguida de confirmação medular.

Contexto Educacional

O Mieloma Múltiplo é uma neoplasia de plasmócitos que produz imunoglobulinas monoclonais. O quadro clínico clássico envolve idosos com dor óssea, anemia e disfunção renal. A fisiopatologia da lesão renal é multifatorial, incluindo a nefropatia por cilindros (cadeias leves) e a hipercalcemia. O tratamento inicial deve priorizar a correção de distúrbios metabólicos ameaçadores à vida. A hidratação venosa vigorosa é a primeira linha para hipercalcemia e proteção renal, enquanto os bifosfonatos tratam a causa óssea. A confirmação diagnóstica via histopatologia medular é mandatória antes de iniciar protocolos de quimioterapia ou avaliar elegibilidade para transplante autólogo.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios CRAB para diagnóstico de Mieloma Múltiplo?

Os critérios CRAB são os pilares clássicos de lesão de órgão-alvo no Mieloma Múltiplo. 'C' refere-se à Hipercalcemia (cálcio sérico > 11 mg/dL ou > 1 mg/dL acima do limite superior); 'R' à Insuficiência Renal (creatinina > 2 mg/dL ou clearance < 40 mL/min); 'A' à Anemia (hemoglobina < 10 g/dL ou > 2 g/dL abaixo do normal); e 'B' (Bone) a Lesões Ósseas líticas detectadas em radiografia, TC ou RM. A presença de pelo menos um desses critérios em um paciente com infiltração plasmocitária clonal na medula óssea ≥ 10% define a doença ativa com necessidade de tratamento.

Por que utilizar bifosfonatos na conduta inicial do Mieloma Múltiplo?

Os bifosfonatos, como o ácido zoledrônico ou pamidronato, são essenciais no manejo inicial por dois motivos principais: controle da hipercalcemia sintomática e redução do risco de eventos esqueléticos (fraturas patológicas e compressão medular). Eles inibem a reabsorção óssea mediada por osteoclastos, que está patologicamente aumentada no mieloma devido à secreção de fatores ativadores de osteoclastos pelas células plasmocitárias. No entanto, devem ser usados com cautela e ajuste de dose em pacientes com insuficiência renal grave.

Qual a importância da eletroforese de proteínas e da urina de Bence Jones?

A eletroforese de proteínas séricas é o teste de triagem inicial para identificar o componente monoclonal (pico M), geralmente na região das gamaglobulinas. A pesquisa de proteína de Bence Jones na urina detecta a excreção de cadeias leves livres de imunoglobulinas, que podem não ser visíveis na eletroforese sérica padrão. Ambos são fundamentais para sugerir a gamopatia monoclonal, mas o diagnóstico definitivo exige a demonstração de plasmócitos clonais na medula óssea através de mielograma ou biópsia óssea.

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