SES-DF - Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal — Prova 2020
Um paciente de 75 anos de idade procurou atendimento por diminuição do volume urinário e intolerância aos esforços, associada a dor torácica ventilatório-dependente e a dor lombar de forte intensidade. Realizou exames de laboratório, que evidenciaram: hemoglobina = 8,6 g/dL, hematócrito = 25%, leucócitos = 6.600/mm³, sem particularidades no diferencial, plaquetas = 190 mil/mm³, creatinina = 4,51 mg/dL, potássio = 6,3 mEq/L, cálcio sérico corrigido = 13 mg/dL, ureia = 109 mg/dL, reserva alcalina = 12 U/L. Ao exame físico, o paciente encontrava-se em regular estado geral, hipocorado, com presença de sopro sistodiastólico 2+/4+, murmúrio vesicular reduzido em 1/3 inferior direito, edema em membros inferiores 3+/4+, abdome sem particularidades e percussão-punho-lombar (PPL) negativo, PA = 180 mmHg X 90 mmHg, FC = 97 bpm, SatO2 = 92% em ar ambiente. Considerando esse caso clínico e os conhecimentos médicos correlatos, julgue o item a seguir. Pacientes com dor crônica fazem uso frequente de anti-inflamatórios não esteroidais (AINES), que são associados a úlceras pépticas, de localização gástrica, mais frequentes que no duodeno.
Idoso + Anemia + Lesão Renal + Hipercalcemia = Pensar em Mieloma Múltiplo, não apenas AINEs.
Embora os AINEs sejam fatores de risco importantes para úlceras gástricas, a epidemiologia geral das úlceras pépticas mostra que as duodenais são globalmente mais frequentes.
O manejo de pacientes idosos com dor crônica exige cautela extrema no uso de AINEs devido ao risco de polifarmácia e fragilidade orgânica. O caso clínico apresentado sugere fortemente Mieloma Múltiplo, uma neoplasia de plasmócitos que infiltra a medula óssea e produz proteínas monoclonais, levando a lesões líticas e insuficiência renal (nefropatia por cilindros). Quanto à patologia gastrointestinal, é fundamental distinguir que, embora os AINEs sejam a causa principal de úlceras gástricas, a infecção por H. pylori é o principal driver das úlceras duodenais, que permanecem mais prevalentes na população. A afirmação da questão é considerada errada justamente por inverter a prevalência epidemiológica das localizações das úlceras pépticas.
Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) inibem a COX-1, reduzindo a produção de prostaglandinas protetoras da mucosa gástrica. Embora o uso de AINEs aumente significativamente o risco relativo de úlceras gástricas (mais do que o de duodenais), na prática clínica e epidemiológica global, as úlceras duodenais continuam sendo mais frequentes que as gástricas.
O paciente apresenta a clássica tétrade CRAB: Cálcio elevado (Hipercalcemia), Renal (Insuficiência renal com Cr 4,51), Anemia (Hb 8,6) e Bone (Dor lombar/óssea). Em um idoso com esses achados, o Mieloma Múltiplo é o principal diagnóstico diferencial, superando a simples toxicidade por AINEs.
Os AINEs inibem a síntese de prostaglandinas reais (PGE2 e PGI2), que são responsáveis por manter a vasodilatação da arteríola aferente. Em estados de hipovolemia ou redução do volume circulante efetivo, essa inibição leva à vasoconstrição aferente, queda da taxa de filtração glomerular e pode causar Necrose Tubular Aguda ou Nefrite Intersticial Aguda.
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