TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2025
Paciente masculino de 64 anos, previamente saudável, procura atendimento por fadiga progressiva, dor lombar persistente e episódios de constipação há três semanas. Ao exame físico, apresenta palidez cutaneomucosa e sensibilidade à palpação em coluna lombar. Exames laboratoriais mostram: • Hemoglobina: 8,4 g/dL; • Cálcio: 12,2 mg/dL; • Creatinina: 2,1 mg/dL (clearance estimado: 32 mL/min); • Proteinúria de 24h: 1,2 g (predomínio de cadeias leves); • Eletroforese de proteínas: pico monoclonal em região gama; • Imunofixação: IgG kappa; • Biópsia de medula óssea: 45% de plasmócitos atípicos. Considerando os critérios diagnósticos atuais do mieloma múltiplo e os dados do caso, qual achado isoladamente seria suficiente para diferenciar mieloma múltiplo de uma gamopatia monoclonal de significado indeterminado (MGUS)?
MGUS vs Mieloma → Presença de lesão de órgão-alvo (CRAB: Cálcio, Renal, Anemia, Bone).
A diferenciação entre MGUS e Mieloma Múltiplo baseia-se na presença de lesão de órgão-alvo. A hipercalcemia (>11 mg/dL) é um critério CRAB definidor de mieloma ativo.
O Mieloma Múltiplo é uma neoplasia de plasmócitos que secretam imunoglobulinas monoclonais. O espectro da doença vai desde o MGUS (pré-maligno) até o Mieloma Múltiplo sintomático. De acordo com o International Myeloma Working Group (IMWG), o diagnóstico de Mieloma Múltiplo requer ≥10% de plasmócitos clonais na medula óssea OU plasmocitoma comprovado por biópsia, MAIS um ou mais eventos definidores de mieloma. Esses eventos incluem os clássicos critérios CRAB (Hipercalcemia, Insuficiência Renal, Anemia e Lesões Ósseas) ou os biomarcadores de alta malignidade (SLiM: Plasmocitose ≥60%, Relação de cadeias leves envolvidas/não envolvidas ≥100, ou >1 lesão focal na RM). No caso clínico, a hipercalcemia de 12,2 mg/dL é um marcador inequívoco de lesão de órgão-alvo, diferenciando a condição de estados assintomáticos.
O MGUS é definido por três critérios obrigatórios: presença de proteína monoclonal (pico M) < 3 g/dL, infiltração de plasmócitos na medula óssea < 10% e, fundamentalmente, a AUSÊNCIA de lesões de órgão-alvo relacionadas à proliferação plasmocitária (sem critérios CRAB: hipercalcemia, insuficiência renal, anemia ou lesões ósseas).
O acrônimo CRAB refere-se a: (C) Cálcio elevado (>11 mg/dL ou >1 mg/dL acima do limite superior), (R) Renal - insuficiência renal (creatinina >2 mg/dL ou clearance <40 mL/min), (A) Anemia (Hb <10 g/dL ou >2 g/dL abaixo do normal) e (B) Bone - lesões ósseas líticas detectadas em exames de imagem (RX, TC ou RM).
Embora 45% de plasmócitos seja muito superior ao limite de 10% para MGUS, o diagnóstico de Mieloma Múltiplo 'ativo' (que requer tratamento) é classicamente definido pela presença de lesão de órgão-alvo. Se o paciente tivesse >10% de plasmócitos mas sem CRAB, seria classificado como Mieloma Smoldering (assintomático). Portanto, a hipercalcemia é o achado que sela a presença de dano orgânico.
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