TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2025
Paciente feminino, de 56 anos, previamente hígida, apresenta fadiga progressiva e plenitude abdominal há 4 meses. Ao exame físico, encontra-se esplenomegalia a 10 cm do rebordo costal. Hemograma revela: Hb 10,4 g/dL, leucócitos 12.000/mm³ com desvio à esquerda e plaquetas 750.000/mm³. A análise do esfregaço de sangue periférico mostra dacriócitos, eritroblastos e mielócitos. A mutação CALR foi detectada. Biópsia de medula óssea mostra hiperplasia megacariocítica atípica e fibrose reticulínica grau 2. Com base nesses achados, qual é o diagnóstico mais provável?
Dacriócitos + Leucoeritroblastose + Esplenomegalia + Fibrose Medular = Mielofibrose Primária.
A Mielofibrose Primária (MFP) caracteriza-se por fibrose progressiva da medula, hematopoiese extramedular (esplenomegalia) e presença de dacriócitos (hemácias em lágrima) no sangue periférico.
A Mielofibrose Primária (MFP) é uma neoplasia mieloproliferativa clonal caracterizada pela proliferação predominante de megacariócitos e granulócitos na medula óssea, que secretam citocinas profibróticas (como TGF-beta), levando à deposição de colágeno e fibrose. Clinicamente, os pacientes apresentam sintomas constitucionais e esplenomegalia progressiva devido à hematopoiese extramedular. O diagnóstico baseia-se nos critérios da OMS, que combinam achados histológicos, moleculares e clínicos. O tratamento varia desde observação em pacientes de baixo risco até o uso de inibidores de JAK (como Ruxolitinibe) para controle de sintomas, sendo o transplante de células-tronco a única opção curativa.
O achado mais característico é a leucoeritroblastose, definida pela presença de precursores eritroides (eritroblastos) e mieloides jovens no sangue periférico. Além disso, a presença de dacriócitos (hemácias em formato de lágrima) é um marcador clássico de fibrose medular ou infiltração, refletindo a dificuldade das células em atravessar os sinusoides medulares fibróticos. Frequentemente observa-se também plaquetas gigantes e anormais.
Essas são as chamadas mutações 'driver' das neoplasias mieloproliferativas BCR-ABL negativas. Cerca de 50-60% dos pacientes com MFP possuem a mutação JAK2 V617F, enquanto 25-35% apresentam mutações no gene da Calreticulina (CALR) e 5-10% no gene MPL. A detecção de uma dessas mutações é um critério maior para o diagnóstico. Pacientes 'triplo-negativos' (sem nenhuma das três) geralmente apresentam um prognóstico mais reservado.
A diferenciação pode ser desafiadora, especialmente na fase pré-fribrótica da MFP. A biópsia de medula óssea é fundamental: na MFP, observa-se hiperplasia megacariocítica com atipias marcantes (núcleos hipolobulados, 'cloud-like') e graus variáveis de fibrose reticulínica ou colágena. Na TE, os megacariócitos são grandes, maduros e hiperlobulados ('staghorn'), sem fibrose significativa ou atipias citológicas importantes.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo