UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2024
Homem, 70a, há 45 dias foi atendido no Pronto Atendimento com quadro de tosse, expectoração amarelada e dispneia há 10 dias, além de febre não mensurada. Solicitados exames e prescrito levofloxacino 750 mg/dia por 10 dias para uso domiciliar. Antecedente pessoal: pedreiro por 40 anos, aposentado há seis meses; tabagismo ativo (90 anos-maço), tosse matutina há dois meses. Hoje, o paciente foi convocado para consulta na Unidade Básica de Saúde devido ao resultado do escarro. Refere melhora da expectoração, mas mantém dispneia. Resultado de exames: tomografia computadorizada de tórax de alta resolução: presença de enfisema centro lobular e para-septal predominando em lobos superiores; lesões em “árvore em brotamento” no segmento lateral do lobo médio. Escarro: baciloscopia=negativa; teste rápido molecular para Mycobacterium tuberculosis=negativo; cultura para Mycobacterium: positivo para Mycobacterium avium. O EXAME NECESSÁRIO PARA CONFIRMAR A HIPÓTESE DIAGNÓSTICA É:
Diagnóstico doença pulmonar por NTM (MAC) exige critérios clínicos, radiológicos e microbiológicos (≥2 culturas positivas de escarro ou 1 BAL/biópsia positiva).
O diagnóstico de doença pulmonar por micobactérias não tuberculosas (NTM), como o Mycobacterium avium complex (MAC), não se baseia apenas em uma cultura positiva. É essencial correlacionar sintomas clínicos, achados radiológicos (como 'árvore em brotamento') e confirmar microbiologicamente com múltiplas culturas ou biópsia para diferenciar doença de colonização.
As micobactérias não tuberculosas (NTM) são patógenos oportunistas que podem causar doença pulmonar, especialmente em indivíduos com doença pulmonar preexistente, como DPOC, bronquiectasias ou fibrose cística. O Mycobacterium avium complex (MAC) é o NTM mais comum a causar doença pulmonar. O diagnóstico é desafiador, pois a colonização por NTM é frequente e nem sempre indica doença ativa. O diagnóstico de doença pulmonar por NTM baseia-se nos critérios da American Thoracic Society (ATS) e Infectious Diseases Society of America (IDSA), que exigem a presença de sintomas clínicos (tosse, expectoração, dispneia, febre, perda de peso), achados radiológicos compatíveis (nódulos, cavitações, bronquiectasias, 'árvore em brotamento') e critérios microbiológicos rigorosos. A cultura positiva de escarro é um passo importante, mas geralmente são necessárias múltiplas culturas positivas ou uma cultura de lavado broncoalveolar ou biópsia para confirmar a doença. O tratamento da doença pulmonar por MAC é complexo, prolongado e envolve múltiplos antibióticos, geralmente macrolídeos (azitromicina ou claritromicina), etambutol e rifampicina, por um período de 12 a 18 meses após a negativação das culturas. A decisão de tratar deve ser individualizada, considerando a gravidade da doença, o risco de toxicidade medicamentosa e a expectativa de vida do paciente.
Os critérios microbiológicos incluem duas ou mais culturas de escarro positivas, ou uma cultura positiva de lavado broncoalveolar, ou uma biópsia pulmonar com evidência histopatológica de micobactéria e cultura positiva.
A diferenciação exige a correlação de sintomas clínicos progressivos, achados radiológicos consistentes e o preenchimento dos critérios microbiológicos, pois a colonização pode ocorrer sem doença ativa, especialmente em pacientes com doença pulmonar preexistente.
Os achados radiológicos incluem nódulos, cavitações, bronquiectasias multifocais com pequenos nódulos ('árvore em brotamento') e opacidades em vidro fosco, frequentemente predominando em lobos superiores na tomografia de alta resolução.
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