CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2024
Mulher de 40 anos apresenta quadro de ptose palpebral à direita com início há 15 dias. No exame físico apresenta fenda palpebral de 5 mm à direita e 9 mm à esquerda, excursão do músculo levantador de 8 mm à direita e 15 mm à esquerda e limitação da adução do olho direito (demais duções normais). Biomicroscopia e oftalmoscopia indireta sem alterações. Sem queixas sistêmicas. Qual a hipótese diagnóstica mais provável, dentre as abaixo?
Ptose variável + déficit de motilidade extrínseca sem padrão de nervo craniano específico = Miastenia Gravis.
A Miastenia Gravis ocular deve ser suspeitada em qualquer quadro de ptose ou diplopia que varie ao longo do dia e não siga um padrão neurológico anatômico clássico.
A Miastenia Gravis é uma doença autoimune causada por anticorpos contra receptores de acetilcolina na junção neuromuscular. Cerca de 50% dos pacientes apresentam-se inicialmente apenas com sintomas oculares, e destes, metade evoluirá para a forma generalizada em 2 anos. O tratamento envolve o uso de anticolinesterásicos (piridostigmina) e, em muitos casos, imunossupressão sistêmica. É crucial monitorar sinais de crise miastênica (fraqueza respiratória ou bulbar).
A paciente apresenta ptose unilateral com função do levantador reduzida (8mm) e uma limitação isolada de adução que não se encaixa perfeitamente em uma paralisia de III nervo completa (pois outras duções são normais). A Miastenia Gravis é conhecida como 'a grande simuladora' na oftalmologia, podendo mimetizar qualquer paralisia de nervo craniano.
A ptose aponeurótica (senil ou pós-traumática) geralmente apresenta boa função do músculo levantador e sulco palpebral alto, sem alterações na motilidade ocular ou diplopia. Na Miastenia, a função do levantador é frequentemente reduzida e há variabilidade dos sintomas com a fadiga.
O teste do gelo (melhora da ptose após aplicação de gelo por 2 min) e o teste de Simpson (piora da ptose após olhar fixo para cima por 1 min) são úteis à beira do leito. O diagnóstico definitivo envolve anticorpos anti-AChR ou anti-MuSK e eletroneuromiografia de fibra única.
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