UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2025
Mulher de 40 anos queixa-se de estridor laríngeo constante há 2 meses, acompanhado de disfonia. Há duas semanas foi medicada com corticoide em dose baixa e realizada uma nasolaringoscopia, que evidenciou paralisia de pregas vocais. Há 10 dias apresentou piora dos sintomas e início de dispneia, sendo optado por internação hospitalar e realização de traqueostomia de urgência. Há 1 dia refere diplopia e ptose palpebral bilateral. TC e RNM cérvico-torácica: sem alterações. Eletroneuromiografia: compatível com miastenia gravis. Anticorpo anti-MuSK positivo e anticorpo AChR negativo. Assinale a alternativa correta:
Miastenia anti-MuSK+ → Frequentemente bulbar/respiratória, timo normal, timectomia NÃO indicada.
Pacientes com Miastenia Gravis e anticorpos anti-MuSK positivos apresentam um fenótipo clínico distinto, com menor resposta a anticolinesterásicos e ausência de benefício com a timectomia.
A Miastenia Gravis é uma doença da junção neuromuscular mediada por anticorpos. A descoberta do anticorpo anti-MuSK permitiu identificar pacientes que antes eram classificados como soronegativos. A proteína MuSK é essencial para o agrupamento dos receptores de acetilcolina na placa motora; sua inibição interrompe a transmissão sináptica de forma distinta da MG clássica. O caso clínico apresentado é típico: uma mulher com sintomas bulbares graves (estridor, disfonia) e diplopia, que evoluiu rapidamente para insuficiência respiratória. A eletroneuromiografia confirma o defeito de junção, e a sorologia define o subtipo. O uso de corticoides em doses baixas pode, paradoxalmente, exacerbar a fraqueza em alguns pacientes miastênicos no início do tratamento, mas o ponto chave da questão é o reconhecimento de que a patologia tímica não está envolvida na gênese dos anticorpos anti-MuSK, tornando a timectomia desnecessária e ineficaz.
A Miastenia Gravis (MG) com anticorpos contra a quinase músculo-específica (anti-MuSK) representa cerca de 5-10% dos casos de MG autoimune. Diferente da forma clássica (anti-AChR), ela predomina em mulheres jovens e apresenta um envolvimento proeminente da musculatura bulbar (disfagia, disfonia), facial e respiratória, muitas vezes poupando os músculos extraoculares inicialmente. A fraqueza tende a ser mais grave e com evolução mais rápida para crises respiratórias. Além disso, esses pacientes frequentemente apresentam atrofia muscular em face e língua, o que não é comum na MG clássica.
Na Miastenia Gravis associada ao anticorpo anti-AChR, o timo desempenha um papel central na patogênese, apresentando frequentemente hiperplasia folicular ou timomas. Nesses casos, a timectomia melhora o prognóstico. Já na MG anti-MuSK, o timo geralmente é histologicamente normal ou involuído, sem evidências de inflamação ou centros germinativos. Estudos clínicos demonstraram que pacientes anti-MuSK positivos não obtêm benefício clínico com a remoção do timo, sendo a cirurgia contraindicada, a menos que haja um timoma coincidente (o que é extremamente raro nesse subgrupo).
Pacientes anti-MuSK frequentemente respondem mal ou de forma inconsistente aos inibidores da acetilcolinesterase, como a piridostigmina; em alguns casos, doses padrão podem até piorar os sintomas ou causar fasciculações excessivas. O tratamento de escolha baseia-se em imunossupressão precoce e agressiva com corticoides e poupadores de corticoide (azatioprina, micofenolato). O Rituximabe (anticorpo anti-CD20) tem mostrado excelente eficácia especificamente neste subgrupo, sendo muitas vezes considerado precocemente no tratamento. Plasmaférese costuma ser mais eficaz que a imunoglobulina intravenosa nas crises agudas desses pacientes.
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