CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2007
Homem, 31 anos de idade, com queixa de diplopia e queda da pálpebra direita no final do dia. Ao exame apresenta ptose palpebral bilateral mais acentuada à direita. Diplopia em levoversão. Acuidade visual, reflexos pupilares e testes de função visual normais. Exame ocular sem alteração. Qual alteração sistêmica pode estar presente neste paciente e se correlacionar com o quadro descrito?
Ptose + diplopia que pioram ao final do dia + pupilas normais = Miastenia Gravis.
A Miastenia Gravis é uma doença autoimune da junção neuromuscular. A fadiga muscular ocular com preservação dos reflexos pupilares é clássica e exige triagem para timoma.
A Miastenia Gravis (MG) é o distúrbio mais comum da junção neuromuscular. A forma ocular pode ser o estágio inicial em 50-80% dos pacientes, progredindo para a forma generalizada em dois anos na maioria dos casos. O diagnóstico clínico pode ser reforçado pelo 'teste do gelo' (melhora da ptose após resfriamento local) ou pelo teste do edrofônio (Tensilon). Laboratorialmente, a pesquisa de anticorpos anti-AchR e anti-MuSK é mandatória. O tratamento envolve anticolinesterásicos (piridostigmina), imunossupressores e, em casos selecionados, a timectomia, que pode levar à remissão da doença mesmo na ausência de tumor visível.
A Miastenia Gravis é caracterizada pela produção de anticorpos contra os receptores de acetilcolina na placa motora. Com o uso repetitivo da musculatura ao longo do dia, a transmissão neuromuscular falha progressivamente, resultando em fadiga muscular. Por isso, a ptose e a diplopia são tipicamente mais leves pela manhã e acentuadas ao final do dia.
Cerca de 10% a 15% dos pacientes com Miastenia Gravis apresentam um timoma (tumor do timo), e até 65% apresentam hiperplasia tímica. O timo desempenha um papel central na patogênese da doença, sendo o local provável de perda de autotolerância imunológica. Todo paciente com diagnóstico de Miastenia deve realizar TC ou RM de tórax.
A paralisia do III par craniano geralmente apresenta ptose fixa, desvio ocular em 'out and down' e, crucialmente, pode envolver a pupila (midríase). Na Miastenia Gravis, a musculatura intrínseca do olho (pupila e acomodação) é sempre poupada, e a ptose é flutuante e fatigável.
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