CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2008
Paciente com diplopia ocasional, apresentando-se com diferentes acometimentos musculares e consequente desvio variável em cada consulta oftalmológica. A hipótese que deve ser levantada é a de:
Diplopia variável + ptose flutuante + pupila poupada → Pensar sempre em Miastenia Grave.
A Miastenia Grave é o 'grande simulador' na oftalmologia; sua característica marcante é a variabilidade dos desvios oculares e a fadiga muscular ao longo do dia.
A Miastenia Grave (MG) é uma doença autoimune crônica caracterizada por fraqueza e fadiga da musculatura esquelética. Na forma ocular, os sintomas limitam-se aos músculos elevadores da pálpebra e extraoculares. É fundamental para o residente reconhecer que qualquer padrão de estrabismo que não se encaixe em uma paralisia de nervo craniano específica deve levantar a suspeita de MG. Clinicamente, a ptose palpebral é o sinal inicial em 50% dos casos e está presente em 90% em algum momento. A variabilidade do desvio é a 'assinatura' da doença. O tratamento geralmente envolve o uso de inibidores da acetilcolinesterase (como a piridostigmina) e, em casos refratários ou generalizados, imunossupressão.
A diplopia na miastenia grave é tipicamente variável e intermitente. Diferente de paralisias neurogênicas fixas, o desvio ocular pode mudar de magnitude e direção durante o exame ou em diferentes consultas, frequentemente piorando com a fadiga ou ao final do dia. Isso ocorre devido ao bloqueio autoimune dos receptores de acetilcolina na junção neuromuscular, afetando os músculos extraoculares de forma assimétrica e flutuante.
O diagnóstico clínico baseia-se na observação da fadiga muscular (ex: pedir ao paciente para manter o olhar para cima e observar a queda da pálpebra). Testes de consultório incluem o 'teste do gelo' (melhora da ptose após aplicação de gelo por 2 minutos) e o teste do edrofônio (Tensilon), embora este último seja menos usado hoje. A confirmação laboratorial envolve a pesquisa de anticorpos anti-receptor de acetilcolina (anti-AchR) ou anti-MuSK.
A Miastenia Grave é uma doença que afeta exclusivamente a musculatura estriada esquelética (receptores nicotínicos). Como a musculatura intrínseca do olho (esfíncter da pupila e músculo ciliar) é composta por musculatura lisa controlada pelo sistema nervoso autônomo (receptores muscarínicos), a pupila e a acomodação permanecem normais, o que ajuda no diagnóstico diferencial com a paralisia do III par.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo