FMP/UNIFASE - Faculdade de Medicina de Petrópolis (RJ) — Prova 2022
Na atenção primária à saúde é comum a utilização de registro orientado por problemas mediante o uso do SOAP, sigla que resume os 4 passos do registro da consulta: Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano. A seguir, avalie em qual parte deverá ser registrada cada situação ilustrada, sinalizando-as com as siglas do registro SOAP (S: Subjetivo; O: Objetivo; A: Avaliação e P: Plano). I.Durante a consulta paciente solicita atestado médico para realização de atividade física. II.O médico estabelece que o paciente preenche critérios para um transtorno ansioso mediante informações da entrevista clínica. III.O médico decide trocar metformina por metformina XR após paciente apresentar queixa de transtorno gastrointestinal com uso da medicação. IV.O médico diagnostica Hipertensão Arterial Sistêmica após o paciente apresentar pela 3ª vez pressão arterial acima de 140x90 mmHg. Escolha uma opção que correlaciona o item com sua correta posição no registro pelo método SOAP:
SOAP: S (queixa paciente), O (achados exame/exames), A (diagnóstico/impressão), P (conduta/plano).
O método SOAP é uma ferramenta estruturada para o registro de consultas na Atenção Primária, garantindo que todos os aspectos da avaliação e manejo do paciente sejam documentados de forma clara e organizada. Distinguir corretamente cada seção é crucial para a comunicação e continuidade do cuidado.
O método SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano) é uma estrutura padronizada e amplamente utilizada para o registro de consultas e evolução de pacientes, especialmente na Atenção Primária à Saúde (APS). Ele organiza as informações clínicas de forma lógica e concisa, facilitando a comunicação entre a equipe de saúde e garantindo a continuidade do cuidado. Para residentes, dominar o SOAP é uma competência essencial para a documentação clínica eficaz. A seção **Subjetivo (S)** registra as informações fornecidas pelo paciente, como suas queixas principais, histórico da doença atual, sintomas, expectativas e percepções. O **Objetivo (O)** inclui dados mensuráveis e observáveis pelo profissional, como achados do exame físico, resultados de exames laboratoriais e de imagem. A **Avaliação (A)** é a síntese do raciocínio clínico, onde o médico formula os diagnósticos (ou hipóteses diagnósticas) e justifica-os com base nos dados subjetivos e objetivos. Finalmente, o **Plano (P)** detalha as ações a serem tomadas, que podem incluir solicitações de exames complementares, prescrição de medicamentos, encaminhamentos, orientações ao paciente, educação em saúde e agendamento de retornos. A correta aplicação do SOAP assegura que todos os aspectos da consulta sejam considerados e registrados, promovendo um cuidado de saúde de alta qualidade e centrado no paciente.
A seção 'Subjetivo' inclui as informações relatadas pelo paciente, como queixas principais, histórico da doença atual, revisão de sistemas, histórico médico passado e social, e suas expectativas.
A 'Avaliação' é a síntese do raciocínio clínico, incluindo diagnósticos diferenciais, diagnósticos definitivos e a justificativa para eles. 'Plano' detalha as ações futuras, como exames, tratamentos, encaminhamentos e orientações ao paciente.
O SOAP padroniza o registro, melhora a comunicação entre a equipe de saúde, facilita a continuidade do cuidado, apoia a tomada de decisão clínica e serve como documento legal e para auditoria.
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