SMS Sinop - Secretaria Municipal de Saúde de Sinop (MT) — Prova 2019
Maria tem 21 anos e procura a UBS nesta data dizendo que está preocupada com sua menstruação. Relata que seu último período menstrual ocorreu há 2 meses, não sabendo precisar a data correta. Em união estável há 2 anos, refere menarca aos 12 e sexarca aos 15 anos. Não tem filhos, nega uso de métodos contraceptivos atualmene. No prontuário desta paciente, ao fazermos a anotação desta consulta pelo método SOAP, o que deve ser registrado no A (Avaliação)?
Atraso menstrual = queixa principal; Gravidez? = hipótese; Amenorreia secundária = diagnóstico. No 'A' do SOAP, registra-se a avaliação/impressão diagnóstica inicial.
No método SOAP, a seção 'A' (Avaliação) é onde o profissional de saúde registra sua impressão diagnóstica ou a lista de problemas do paciente. 'Atraso menstrual' é a descrição mais precisa e neutra da situação atual da paciente, que ainda requer investigação para determinar a causa (como gravidez ou amenorreia secundária).
O método SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação, Plano) é uma ferramenta padronizada e amplamente utilizada para a organização de prontuários médicos, facilitando a comunicação entre profissionais de saúde e garantindo um registro completo e lógico do atendimento ao paciente. Cada seção tem um propósito específico e é fundamental para a clareza e continuidade do cuidado. A seção 'S' (Subjetivo) registra as queixas e sintomas relatados pelo paciente. A seção 'O' (Objetivo) contém os achados do exame físico, resultados de exames laboratoriais e de imagem. A seção 'A' (Avaliação) é onde o profissional de saúde sintetiza as informações das seções 'S' e 'O', formulando sua impressão diagnóstica, lista de problemas ativos ou a avaliação da condição atual do paciente. É um resumo clínico que direciona o plano. Por fim, a seção 'P' (Plano) detalha as condutas propostas, incluindo exames adicionais, tratamentos, encaminhamentos e orientações. No caso de um atraso menstrual, 'Atraso menstrual' é a avaliação mais apropriada para a seção 'A', pois descreve o problema principal da paciente de forma objetiva e ainda aberta à investigação. 'Gravidez?' seria uma hipótese diagnóstica a ser investigada no plano, e 'Amenorreia secundária' é um diagnóstico que só pode ser confirmado após exclusão de gravidez e outras causas, e geralmente após um período mais prolongado de ausência menstrual.
SOAP significa Subjetivo (queixas do paciente), Objetivo (achados do exame físico e exames complementares), Avaliação (impressão diagnóstica, lista de problemas) e Plano (conduta, exames, tratamento).
'Atraso menstrual' descreve o problema principal da paciente de forma concisa e neutra, sem assumir um diagnóstico definitivo. É a avaliação inicial que guiará o plano de investigação.
As causas mais comuns incluem gravidez, estresse, alterações de peso, síndrome dos ovários policísticos (SOP), disfunção tireoidiana e uso de certos medicamentos.
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