Método SOAP: Registro Clínico Adequado no Prontuário

CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2020

Enunciado

João, 32 anos, vem para consulta médica na UBS. Verifica-se no prontuário que é a terceira consulta e que na lista de problemas principal do prontuário consta: ALERGIA À DIPIRONA (história de angiodema). O registro da consulta é realizado como descrito abaixo. S: Há 2 dias apresenta quadro de coriza hialina acompanhada de tosse com expectoração clara e febre intermitente de até 38 graus. Nega dispneia ou outras queixas. Nega comorbidades prévias. O: Bom estado geral, eupneico, hidratado. Ausculta cardíaca: ritmo cardíaco regular, sem sopros. Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular positivo bilateralmente, sem ruídos adventícios. Oroscopia: hiperemia de orofaringe, sem presença de placas em amígdalas. Otoscopia: membranas timpânicas e condutos sem alterações. PA= 125x80 mmHg, FC=92 bpm, FR=18 mrpm, Temperatura Axilar=37,7°C. A: Infecção de vias aéreas superiores. P: Orientação quanto a sinais e sintomas de gravidade; paracetamol 500mg 1 comprimido de 6 em 6 horas se dor ou febre maior que 38,2°C; hidratação e solução fisiológica nasal. Em relação ao registro acima, no formato SOAP, é CORRETO afirmar que:

Alternativas

1. A) O registro está adequado, obedecendo ao método SOAP.
2. B) O P (Plano do SOAP está inadequado, pois deveria se ater à menção da terapia farmacológica instituída.
3. C) Infecção de vias aéreas superiores é um termo genérico e está sendo usando inadequadamente no A (Avaliação do SOAP).
4. D) O S (Subjetivo do SOAP está inadequado pela menção de febre, que, por ser um sinal, deveria aparecer exclusivamente no O (Objetivo do SOAP).

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