CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2020
João, 32 anos, vem para consulta médica na UBS. Verifica-se no prontuário que é a terceira consulta e que na lista de problemas principal do prontuário consta: ALERGIA À DIPIRONA (história de angiodema). O registro da consulta é realizado como descrito abaixo. S: Há 2 dias apresenta quadro de coriza hialina acompanhada de tosse com expectoração clara e febre intermitente de até 38 graus. Nega dispneia ou outras queixas. Nega comorbidades prévias. O: Bom estado geral, eupneico, hidratado. Ausculta cardíaca: ritmo cardíaco regular, sem sopros. Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular positivo bilateralmente, sem ruídos adventícios. Oroscopia: hiperemia de orofaringe, sem presença de placas em amígdalas. Otoscopia: membranas timpânicas e condutos sem alterações. PA= 125x80 mmHg, FC=92 bpm, FR=18 mrpm, Temperatura Axilar=37,7°C. A: Infecção de vias aéreas superiores. P: Orientação quanto a sinais e sintomas de gravidade; paracetamol 500mg 1 comprimido de 6 em 6 horas se dor ou febre maior que 38,2°C; hidratação e solução fisiológica nasal. Em relação ao registro acima, no formato SOAP, é CORRETO afirmar que:
Registro SOAP: S (subjetivo) = queixa do paciente; O (objetivo) = achados exame; A (avaliação) = diagnóstico; P (plano) = conduta.
O método SOAP organiza o registro clínico em Subjetivo (sintomas relatados), Objetivo (achados do exame físico e exames), Avaliação (diagnóstico/hipóteses) e Plano (conduta terapêutica e orientações), sendo uma ferramenta essencial para a comunicação e continuidade do cuidado.
O método SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação, Plano) é uma ferramenta padronizada e amplamente utilizada para organizar o registro de informações clínicas no prontuário médico. Sua estrutura lógica facilita a comunicação entre os profissionais de saúde, a continuidade do cuidado e a tomada de decisões, sendo um pilar da boa prática clínica e da segurança do paciente. A seção 'S' (Subjetivo) compreende as informações relatadas pelo paciente, como suas queixas principais, história da doença atual, antecedentes e revisão de sistemas. É a perspectiva do paciente sobre sua saúde. A seção 'O' (Objetivo) inclui os dados observáveis e mensuráveis pelo profissional, como achados do exame físico, sinais vitais, resultados de exames laboratoriais e de imagem. Na seção 'A' (Avaliação), o médico sintetiza as informações do 'S' e 'O' para formular o diagnóstico principal, as hipóteses diagnósticas ou a lista de problemas do paciente. É a interpretação clínica do caso. Finalmente, a seção 'P' (Plano) detalha as condutas propostas, que podem incluir exames complementares, tratamento farmacológico e não farmacológico, orientações ao paciente, encaminhamentos e planos para o próximo acompanhamento. A clareza e a completude de cada seção são cruciais para um registro eficaz.
O 'S' (Subjetivo) registra as queixas e sintomas relatados pelo paciente, sua percepção da doença. O 'O' (Objetivo) registra os achados do exame físico, resultados de exames complementares e dados mensuráveis, como sinais vitais.
A seção 'A' (Avaliação) deve conter a síntese do caso, o diagnóstico principal ou as hipóteses diagnósticas, e a justificativa para o plano proposto, baseada na integração dos dados subjetivos e objetivos.
O SOAP padroniza e organiza as informações clínicas de forma lógica e concisa, facilitando a comunicação entre a equipe de saúde, a continuidade do cuidado, a auditoria e a pesquisa, além de ser um documento legal importante.
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