UNAERP - Universidade de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2025
Mulher de 32 anos, vem para consulta de pré-natal com 12 semanas de idade gestacional. Apresenta no exame físico: PA 110 x 70mmHg e IMC (índice de massa corpórea) igual a 34. Faz uso de ácido fólico e traz os seguintes resultados de exames laboratoriais: glicemia de jejum 86mg/dL e anti-HIV não reagente. Segundo o Registro Médico Orientado por Problemas – SOAP, no campo “Avaliação” deverá ser anotado:
No SOAP, 'Avaliação' lista problemas ativos/diagnósticos, não dados brutos. Pré-natal e obesidade são problemas ativos.
O campo 'Avaliação' do método SOAP destina-se a listar os diagnósticos, problemas ativos e a avaliação clínica do paciente. Não é para repetir dados brutos de exames ou sinais vitais, mas sim para sintetizar o que esses dados significam em termos de condições de saúde.
O Registro Médico Orientado por Problemas (RMOP), com sua estrutura SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação, Plano), é uma ferramenta fundamental na prática clínica para organizar as informações do paciente de forma lógica e eficiente. Ele facilita a comunicação entre a equipe de saúde, melhora a qualidade do registro e otimiza o planejamento do cuidado. No contexto do pré-natal, sua aplicação é essencial para um acompanhamento abrangente e sistemático da gestante. O campo 'Avaliação' do SOAP é onde o profissional de saúde sintetiza as informações coletadas nas seções 'Subjetivo' (queixas do paciente) e 'Objetivo' (exame físico, exames laboratoriais, dados vitais). Não se trata de uma mera repetição de dados brutos, mas sim da formulação de diagnósticos, problemas ativos ou condições que necessitam de atenção. No caso da gestante, 'Pré-natal' é o diagnóstico principal do acompanhamento, e 'Obesidade' é um problema de saúde relevante que impacta a gestação e requer manejo específico. A correta identificação e registro dos problemas na seção 'Avaliação' são cruciais para a elaboração de um 'Plano' de cuidado adequado, que incluirá intervenções, exames adicionais e orientações. Ignorar a obesidade como um problema ativo, por exemplo, levaria a um plano de cuidado incompleto, negligenciando riscos como diabetes gestacional, pré-eclâmpsia e complicações no parto. Residentes devem dominar essa estrutura para garantir um registro clínico de alta qualidade e um cuidado integral ao paciente.
O método SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação, Plano) organiza as informações do paciente de forma lógica e padronizada, facilitando a comunicação entre profissionais e a continuidade do cuidado.
O campo 'Avaliação' deve conter a lista de problemas ativos, diagnósticos, a avaliação do progresso dos problemas existentes e a justificativa para o plano de tratamento.
'Pré-natal' é o contexto principal do acompanhamento e 'obesidade' é um problema de saúde ativo e relevante que requer manejo e acompanhamento específico durante a gestação, ambos são diagnósticos ou problemas a serem abordados.
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