CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2022
Considere o registro de consulta abaixo, realizado através do método SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano).S: E.S.P., 58 anos, diabético em uso de metformina 850mg duas vezes ao dia, apresenta tosse produtiva, perda de peso e febre vespertina há um mês. Conta que vem sentindo fraqueza e que a secreção da tosse é amarelada. Referiu também que vem apresentando formigamento em membros inferiores, bilateralmente, com característica em “bota”. Trouxe resultado de exames de controle.O: Ap.Resp: Murmúrio Vesicular reduzido em ápices; ACV: s/alterações; Glicemia de Jejum 315 mg/dl; Hemoglobina glicada: 10,2 mg/dlA: Diabetes Mellitus Tipo 2Neuropatia DiabéticaSuspeita de TuberculoseP: Iniciado insulina NPH; solicitado teste rápido molecular para TB; iniciado amitriptilina 25mg VO à noite.Considerada a característica da informação registrada, há um dos itens do SOAP que está registrado de forma incorreta. Qual?
Na seção 'Avaliação' do SOAP, sintetize os dados S e O para justificar diagnósticos e hipóteses, não apenas liste-os.
A seção 'Avaliação' (A) do método SOAP deve ir além de uma simples lista de diagnósticos. Ela deve integrar os dados subjetivos (S) e objetivos (O) para justificar as impressões clínicas, priorizar problemas e, se possível, indicar a gravidade ou o estágio da condição, fornecendo uma síntese lógica do raciocínio clínico.
O método SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano) é uma ferramenta padronizada e amplamente utilizada para organizar e documentar as informações clínicas no prontuário do paciente. Ele facilita a comunicação entre os profissionais de saúde, estrutura o raciocínio clínico e serve como um registro legal da assistência prestada. Cada seção tem um propósito específico e a correta aplicação é fundamental para a qualidade do registro. A seção 'Subjetivo' (S) registra as informações relatadas pelo paciente, como queixas principais, histórico da doença atual, antecedentes e revisão de sistemas. A seção 'Objetivo' (O) contém os achados do exame físico, resultados de exames laboratoriais e de imagem, e outras observações mensuráveis. A 'Avaliação' (A) é a síntese crítica, onde o médico formula diagnósticos, hipóteses e problemas, integrando os dados de S e O. O 'Plano' (P) descreve as condutas terapêuticas, diagnósticas e educacionais. No caso da questão, o erro reside na seção 'Avaliação'. Embora listar os diagnósticos seja parte dela, uma avaliação completa e correta deve ir além, sintetizando os dados de S e O para justificar as conclusões, priorizar os problemas e, se pertinente, indicar a gravidade ou o estágio da condição. Apenas enumerar os problemas sem essa integração pode ser considerado um registro incompleto ou superficial, falhando em demonstrar o raciocínio clínico subjacente.
A seção 'Avaliação' (Assessment) tem como finalidade sintetizar as informações coletadas nas seções Subjetivo (S) e Objetivo (O), formulando diagnósticos, hipóteses diagnósticas ou problemas ativos do paciente. Deve ser uma análise concisa do quadro clínico.
Simplesmente listar diagnósticos sem conectá-los aos dados S e O ou sem fornecer um breve raciocínio clínico pode tornar a avaliação incompleta. A 'Avaliação' ideal deve demonstrar a lógica por trás das conclusões, priorizando os problemas e indicando a gravidade ou o status da condição.
A seção 'Plano' (Plan) deve detalhar as condutas propostas para cada problema listado na 'Avaliação'. Isso inclui exames complementares a serem solicitados, tratamentos medicamentosos ou não medicamentosos, encaminhamentos, orientações ao paciente e planos de acompanhamento.
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