Método SOAP: Estrutura Essencial para Evoluções Médicas

FMP/UNIFASE - Faculdade de Medicina de Petrópolis (RJ) — Prova 2022

Enunciado

Registro de saúde orientado por problemas, incluindo o método SOAP para registro de evoluções (consultas sequenciais) é um registro breve, organizado e que supera as deficiências das histórias convencionais. O SOAP é uma ferramenta de registro mais compatível com as necessidades da atenção primária à saúde. Com relação ao método SOAP, assinale a alternativa CORRETA:

Alternativas

1. A) Resultados de exames trazidos pelo paciente devem ser registrados no campo “avaliação”, juntamente com os diagnósticos do paciente
2. B) O “subjetivo” deve se voltar para as questões apresentadas pelo paciente, devendo incluir seus sentimentos e expectativas sobre seu problema de saúde.
3. C) No “plano” deve-se registrar as condutas medicamentosas e não medicamentosas, e não os apontamentos para próximas consultas.
4. D) Tópicos tradicionalmente organizados na história patológica pregressa não são incluídos no SOAP, constando apenas da folha de rosto do prontuário.

Pérola Clínica

Método SOAP: S=Paciente relata, O=Dados objetivos, A=Diagnóstico/Raciocínio, P=Conduta/Próximos passos.

Resumo-Chave

O método SOAP é uma ferramenta estruturada para registro de evoluções clínicas, especialmente útil na atenção primária. O componente 'Subjetivo' captura a perspectiva do paciente, incluindo queixas, sintomas, histórico e suas expectativas, sendo fundamental para uma abordagem centrada no paciente.

Contexto Educacional

O método SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação, Plano) é uma estrutura padronizada e amplamente utilizada para o registro de evoluções clínicas em prontuários médicos, especialmente valorizada na atenção primária à saúde. Sua organização sistemática permite que o profissional de saúde documente de forma clara e concisa o encontro com o paciente, facilitando a comunicação entre a equipe e a continuidade do cuidado. O componente 'Subjetivo' é dedicado às informações fornecidas pelo paciente, incluindo suas queixas principais, histórico da doença atual, revisão de sistemas, histórico médico relevante e, crucialmente, seus sentimentos, percepções e expectativas em relação ao problema de saúde. Este campo é vital para uma abordagem centrada no paciente e para compreender o impacto da doença em sua vida. O 'Objetivo' engloba os dados mensuráveis e observáveis, como exame físico e resultados de exames complementares. A 'Avaliação' representa a síntese do raciocínio clínico do médico, onde são formulados os diagnósticos diferenciais, o diagnóstico principal e a justificativa para as condutas. Finalmente, o 'Plano' detalha as ações a serem tomadas, que podem incluir prescrições medicamentosas, solicitações de exames, encaminhamentos, orientações ao paciente e o planejamento de futuras consultas ou acompanhamentos. Dominar o método SOAP é uma habilidade essencial para o residente, pois aprimora a documentação, o raciocínio clínico e a qualidade do cuidado ao paciente.

Perguntas Frequentes

Qual a finalidade do método SOAP no prontuário médico?

O método SOAP visa organizar as informações clínicas de forma lógica e concisa nas evoluções do paciente, facilitando o raciocínio clínico, a comunicação entre a equipe e a continuidade do cuidado, especialmente em contextos de atenção primária.

O que deve ser incluído no campo 'Objetivo' do SOAP?

No campo 'Objetivo' devem ser registrados dados mensuráveis e observáveis, como sinais vitais, achados do exame físico, resultados de exames laboratoriais, de imagem e outros dados de avaliação objetiva do paciente.

Como o 'Plano' no SOAP difere da 'Avaliação'?

A 'Avaliação' é a síntese do raciocínio clínico, incluindo diagnósticos e hipóteses. O 'Plano' detalha as ações a serem tomadas com base nessa avaliação, como condutas terapêuticas (medicamentos, procedimentos), exames complementares, encaminhamentos, educação em saúde e agendamento de retornos.

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