AMRIGS - Associação Médica do Rio Grande do Sul — Prova 2020
Mulher, 62 anos, diabética desde os 55 anos, hipertensa desde 47 anos. Em uso de metformina e hidroclorotiazida desde os referidos diagnósticos. No exame físico, apresentou-se normotensa. IMC: 32 Kg/m². Exames recentes - glicemia de jejum: 162 mg/dL; HbA1C: 7,6%; creatinina: 1,4 mg/dL (TFG CKD-EPI: 40 mL/min/1,73 m²). Em sua última consulta, foram acrescentados glibenclamida 5 mg, 3x/dia e enalapril 10 mg, 2x/dia. Manteve-se a dose de hidroclorotiazida em 25 mg,1x/dia, e ajustou-se a dose de metformina para 850 mg, 2x/dia. Após 1 semana, retorna à ESF relatando náuseas esporádicas e diarreia há 4 dias, associada a quadro de fraqueza e inapetência. Concomitantemente informa tosse noturna e não produtiva com início há 2 dias. Porta exames solicitados na UPA no dia anterior: creatinina: 2,1 mg/dL (TFG CKD-EPI: 25 mL/min/1,73 m²). Considerando o quadro exposto, analise as assertivas a seguir: I - O quadro de diarreia pode ser atribuído ao uso de metformina devendo ser considerado no diagnóstico diferencial. II - A TFG em 25 mL/min/1,73 m² contraindica, no momento, o uso de metformina. III - O quadro de tosse pode ser efeito adverso atribuído ao uso do enalapril, devendo ser considerado no diagnóstico diferencial. Quais estão corretas?
Metformina pode causar diarreia e é contraindicada com TFG < 30 mL/min/1,73 m²; Enalapril (IECA) pode causar tosse seca.
A metformina é um fármaco de primeira linha para DM2, mas pode causar efeitos gastrointestinais como diarreia e é contraindicada em casos de TFG < 30 mL/min/1,73 m² devido ao risco de acidose lática. O enalapril, um IECA, é conhecido por causar tosse seca não produtiva como efeito adverso comum.
O manejo de pacientes com diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão arterial frequentemente envolve o uso de múltiplos medicamentos, e é crucial que o médico esteja atento aos seus efeitos adversos e contraindicações. A metformina é a primeira linha para DM2, mas pode causar sintomas gastrointestinais como náuseas e diarreia, especialmente no início do tratamento ou com doses elevadas. Além disso, sua eliminação renal exige cautela em pacientes com doença renal crônica. No caso apresentado, a TFG da paciente caiu de 40 para 25 mL/min/1,73 m², o que contraindica o uso de metformina devido ao risco aumentado de acidose lática, uma complicação grave. A tosse noturna não produtiva, por sua vez, é um efeito adverso bem conhecido dos inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), como o enalapril, que foi recentemente introduzido. Essa tosse é mediada pelo acúmulo de bradicinina. É fundamental que o residente saiba identificar esses efeitos adversos comuns e ajustar a terapia conforme a função renal e a tolerância do paciente. A suspensão da metformina e a substituição do enalapril por um bloqueador do receptor de angiotensina II (BRA) seriam as condutas apropriadas para resolver os sintomas e garantir a segurança da paciente.
Os principais efeitos adversos da metformina incluem distúrbios gastrointestinais como náuseas, diarreia, dor abdominal e, mais raramente, acidose lática, especialmente em pacientes com insuficiência renal.
A metformina é contraindicada em pacientes com taxa de filtração glomerular (TFG) inferior a 30 mL/min/1,73 m². Deve-se ter cautela e considerar redução da dose com TFG entre 30 e 45 mL/min/1,73 m².
O enalapril, um inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA), causa tosse seca em cerca de 5-20% dos pacientes devido ao acúmulo de bradicinina. O manejo envolve a suspensão do IECA e a substituição por um bloqueador do receptor de angiotensina II (BRA), que não causa tosse.
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