HFASP - Hospital de Força Aérea de São Paulo — Prova 2022
Paciente, masculino, 60 anos, portador de Diabetes mellitus tipo 2 há 20 anos, comparece ao serviço ambulatorial para controle do diabetes. Tem antecedentes de IAM (01 episódio há 5 anos); HAS I e hipercolesterolemia. Faz uso de metformina 850mg 3 vezes ao dia; losartana 50mg 2 X ao dia, atorvastatina 80mg ao dia e AAS 100 mg ao dia. Trouxe os seguintes exames: Glicemia de jejum: 160 mg/dL; HbA1c: 7,5%; Creatinina: 2,5 mg/dL (TFG EPI: 29 ml/min/1,73m²); Uréia: 79 mg/dL. Qual seria a conduta adequada para esse paciente?
DM2 + TFG < 30 mL/min + metformina = Suspender metformina e considerar agonista GLP-1 ou inibidor SGLT2 (se IC/DCVA).
A metformina é contraindicada em pacientes com TFG < 30 mL/min/1,73m² devido ao risco de acidose lática. Neste paciente com DM2, doença renal crônica avançada e doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida, a liraglutida (agonista GLP-1) é uma excelente opção por seus benefícios cardiorrenais e controle glicêmico.
O manejo do Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) em pacientes com comorbidades como doença renal crônica (DRC) e doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) requer uma abordagem individualizada e cuidadosa. A metformina, fármaco de primeira linha para DM2, tem sua dose ajustada e, eventualmente, contraindicada em estágios avançados da DRC devido ao risco de acidose lática. A TFG de 29 mL/min/1,73m² do paciente indica DRC estágio G4, tornando a metformina contraindicada. Nesse cenário, a escolha de um agente hipoglicemiante deve considerar não apenas o controle glicêmico, mas também os benefícios cardiorrenais. As diretrizes atuais recomendam fortemente o uso de agonistas do receptor de GLP-1 (aGLP-1) ou inibidores do SGLT2 (iSGLT2) em pacientes com DM2 e DCVA estabelecida ou DRC, independentemente da HbA1c inicial. A liraglutida, um aGLP-1, demonstrou redução de eventos cardiovasculares adversos maiores e progressão da doença renal. A suspensão da metformina e o início da liraglutida representam a conduta mais adequada para este paciente, pois aborda a contraindicação da metformina, melhora o controle glicêmico e oferece proteção cardiovascular e renal, alinhando-se às recomendações mais recentes para o manejo do DM2 em pacientes de alto risco. Outras opções como glicazida (sulfonilureia) aumentam o risco de hipoglicemia e não oferecem benefícios cardiorrenais, enquanto sitagliptina (iDPP-4) tem menor impacto cardiorrenal comparado aos aGLP-1 e iSGLT2. A dapagliflozina (iSGLT2) seria uma boa opção, mas a questão pede a mais adequada entre as alternativas.
A metformina é contraindicada quando a taxa de filtração glomerular (TFG) é inferior a 30 mL/min/1,73m² devido ao risco aumentado de acidose lática. Em TFG entre 30-45 mL/min/1,73m², a dose deve ser reduzida e monitorada cuidadosamente.
Os agonistas do receptor de GLP-1 (como liraglutida, semaglutida) e os inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (SGLT2) (como dapagliflozina, empagliflozina) demonstraram reduzir eventos cardiovasculares adversos maiores e progressão da doença renal crônica em pacientes com DM2 e doença cardiovascular aterosclerótica ou alto risco.
A liraglutida é um agonista do GLP-1 que, além de controlar a glicemia, possui benefícios comprovados na redução de eventos cardiovasculares e na proteção renal, o que é crucial para um paciente com histórico de IAM e doença renal crônica. Além disso, não causa hipoglicemia significativa e promove perda de peso.
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