HE Cachoeiro - Hospital Evangélico de Cachoeiro de Itapemirim (ES) — Prova 2020
Mulher de 65 anos vai ao consultório de clínica médica para acompanhamento clínico. Está assintomática. É portadora de Diabetes Mellitus tipo 2, obesidade, insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, osteoporose e doença renal crônica. Teve um infarto do miocárdio 2 anos antes. Faz uso regular de metformina 850mg de 12/12h, sinvastatina 40mg 24/24h, carvedilol 12,5mg 12/12h, AAS 100mg 24/24h. O exame físico não apresenta anormalidades. Exames de laboratório: glicemia de jejum 198mg/dL, glico- hemoglobina 8,7%, creatinina 1,9mg/dL (clearance de creatinina 27mL/min/1,73m²).Considerando o caso descrito, assinale a alternativa que apresenta a conduta CORRETA a ser adotada:
Metformina é contraindicada com ClCr < 30 mL/min; insulina é a escolha segura para DM2 em DRC grave.
A paciente apresenta doença renal crônica grave (clearance de creatinina 27 mL/min). A metformina é contraindicada nessa situação devido ao risco de acidose lática. Empagliflozina também é contraindicada. A insulina NPH é a opção mais segura e eficaz para o controle glicêmico em pacientes diabéticos com insuficiência renal avançada.
O manejo do Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) em pacientes com Doença Renal Crônica (DRC) é um desafio clínico significativo, exigindo atenção especial às contraindicações e ajustes de dose dos hipoglicemiantes. A DRC é uma complicação comum do DM2 e impacta diretamente a farmacocinética de muitos medicamentos, aumentando o risco de toxicidade e eventos adversos. É crucial que o médico residente esteja ciente das diretrizes para garantir a segurança e eficácia do tratamento. A metformina, um dos pilares do tratamento do DM2, tem sua eliminação primariamente renal. Em pacientes com clearance de creatinina (ClCr) abaixo de 30 mL/min/1,73m², o acúmulo de metformina pode levar à acidose lática, uma condição grave. Da mesma forma, inibidores do SGLT2, como a empagliflozina, também possuem contraindicações ou limitações de uso em estágios avançados da DRC. A avaliação da função renal é, portanto, um passo indispensável antes de iniciar ou manter qualquer terapia hipoglicemiante. Para pacientes com DM2 e DRC grave, a terapia com insulina é frequentemente a opção mais segura e eficaz para o controle glicêmico. A insulina não depende da função renal para sua eliminação de forma crítica e permite um ajuste de dose flexível para atingir as metas glicêmicas, minimizando o risco de hipoglicemia. O conhecimento dessas nuances é fundamental para a prática clínica e para a aprovação em provas de residência, onde a segurança do paciente é sempre prioridade.
A metformina é contraindicada quando o clearance de creatinina é inferior a 30 mL/min/1,73m² e seu uso deve ser avaliado com cautela entre 30 e 45 mL/min/1,73m².
A insulina é a conduta correta porque não é metabolizada pelos rins de forma a gerar metabólitos tóxicos e permite um ajuste de dose seguro para evitar hipoglicemia, sendo a opção mais segura e eficaz para controle glicêmico em pacientes com insuficiência renal avançada.
O principal risco de manter a metformina em pacientes com DRC avançada é o desenvolvimento de acidose lática, uma complicação grave e potencialmente fatal, devido ao acúmulo do fármaco.
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