UNITAU - Universidade de Taubaté (SP) — Prova 2021
Paciente de 68 anos com antecedente de adenocarcinoma de cólon descendente, tratado há 3 anos com colectomia parcial esquerda, sem intercorrências. Vem ao ambulatório com exame de seguimento que mostra apenas duas lesões metastáticas, restritas aos segmentos II e III do fígado, de 2 centímetros de diâmetro e sem acometimento vascular. Qual é a melhor alternativa cirúrgica após tratamento quimioterápico sistêmico?
Metástases em segmentos II e III do fígado → Hepatectomia lateral esquerda + USG intraoperatória.
Metástases restritas aos segmentos II e III do fígado são classicamente tratadas com hepatectomia lateral esquerda (segmentectomia lateral esquerda ou hepatectomia esquerda anatômica). A ultrassonografia intraoperatória é crucial para confirmar a localização, avaliar margens e excluir lesões não identificadas em exames pré-operatórios.
As metástases hepáticas colorretais representam a principal causa de morte em pacientes com câncer colorretal, sendo o fígado o sítio mais comum de metástases à distância. A ressecção cirúrgica é a única modalidade de tratamento que oferece chance de cura para esses pacientes, com taxas de sobrevida em 5 anos que podem variar de 30% a 50%. A seleção cuidadosa dos pacientes e o planejamento cirúrgico são cruciais para o sucesso. Para lesões restritas aos segmentos II e III do fígado, a abordagem cirúrgica padrão é a hepatectomia lateral esquerda (também conhecida como segmentectomia lateral esquerda ou hepatectomia esquerda anatômica). Esta ressecção envolve a remoção dos segmentos II e III, preservando o restante do parênquima hepático. A ultrassonografia intraoperatória desempenha um papel indispensável, permitindo a localização exata das lesões, a avaliação da relação com vasos importantes e a detecção de metástases menores não visíveis em exames pré-operatórios, garantindo margens cirúrgicas adequadas. O tratamento quimioterápico sistêmico pré-operatório (neoadjuvante) é frequentemente utilizado para reduzir o tamanho das metástases, permitir a avaliação da resposta tumoral e identificar pacientes com doença mais agressiva. A combinação de quimioterapia e cirurgia otimiza os resultados oncológicos, aumentando a taxa de ressecabilidade e a sobrevida. A decisão pela extensão da hepatectomia deve sempre buscar o equilíbrio entre a radicalidade oncológica e a preservação máxima do parênquima hepático funcional.
A ultrassonografia intraoperatória é fundamental para localizar precisamente as lesões, avaliar a relação com estruturas vasculares, guiar a ressecção e identificar lesões adicionais não detectadas em exames pré-operatórios, otimizando a margem cirúrgica.
Os segmentos hepáticos II e III correspondem ao lobo hepático esquerdo lateral, sendo supridos por ramos da veia porta esquerda e artéria hepática esquerda, e drenados pelas veias hepáticas esquerdas, conforme a classificação de Couinaud.
A hepatectomia é indicada quando as metástases são ressecáveis, o paciente tem bom estado geral, função hepática preservada e não há doença extra-hepática incontrolável. A ressecção completa é o principal fator prognóstico de cura.
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