CMC - Fundação Centro Médico de Campinas (SP) — Prova 2024
Paciente feminina, 58 anos, realizou colectomia esquerda há 10 meses devido adenocarcinoma de cólon. Durante o seguimento com o oncologista, houve aparecimento de lesão nodular hepática única, de 12 centímetros, acometendo os segmentos II, III e IV, com envolvimento do tronco comum da veia supra-hepática média e esquerda. A volumetria demonstrou que o lobo direito representava 40% de volume. Assinale a conduta terapêutica mais adequada neste momento.
Metástase hepática irressecável: Quimioterapia neoadjuvante para downstaging e reavaliação cirúrgica.
Em casos de metástases hepáticas de câncer colorretal consideradas irressecáveis devido ao tamanho, localização ou envolvimento vascular extenso, a quimioterapia neoadjuvante é a conduta inicial mais adequada. O objetivo é reduzir o volume tumoral (downstaging) e, assim, tornar a lesão ressecável, melhorando as chances de cura ou prolongando a sobrevida.
O adenocarcinoma de cólon é uma das neoplasias mais comuns, e as metástases hepáticas representam a principal causa de morte nesses pacientes. Cerca de 50% dos pacientes desenvolverão metástases hepáticas ao longo da doença. A ressecção cirúrgica das metástases hepáticas é o tratamento com potencial curativo, mas apenas uma minoria dos pacientes apresenta doença ressecável no diagnóstico inicial. A compreensão dos critérios de ressecabilidade e das opções terapêuticas é vital para residentes de cirurgia e oncologia. A fisiopatologia das metástases hepáticas envolve a disseminação de células tumorais do cólon através da veia porta para o fígado, onde formam novos tumores. O diagnóstico é feito por exames de imagem como tomografia computadorizada e ressonância magnética. A ressecabilidade é avaliada considerando o número, tamanho e localização das lesões, o envolvimento vascular e o volume hepático residual. No caso apresentado, a lesão grande, com envolvimento de múltiplos segmentos e do tronco da veia supra-hepática, torna a ressecção primária desafiadora ou impossível com segurança. Nessa situação, a quimioterapia neoadjuvante é a conduta mais adequada. Ela visa reduzir o tamanho do tumor (downstaging), controlar a doença sistêmica e, potencialmente, converter uma lesão irressecável em ressecável. Após a quimioterapia, o paciente é reavaliado para possível cirurgia. O prognóstico de pacientes com metástases hepáticas de câncer colorretal melhorou significativamente com a combinação de quimioterapia eficaz e técnicas cirúrgicas avançadas, mas a seleção cuidadosa dos pacientes e a estratégia terapêutica individualizada são cruciais.
Os critérios de ressecabilidade incluem a possibilidade de obter margens cirúrgicas livres de tumor (R0), um volume hepático residual adequado (geralmente >20-25% em fígado normal, >30-40% em fígado doente), ausência de doença extra-hepática não ressecável e condições clínicas do paciente para tolerar a cirurgia.
A volumetria hepática é crucial para estimar o volume do fígado remanescente após uma hepatectomia extensa. Ela ajuda a prever o risco de insuficiência hepática pós-operatória, garantindo que o volume de fígado funcional restante seja suficiente para manter as funções vitais.
O transplante hepático para metástases de câncer colorretal é uma opção rara e altamente selecionada, geralmente reservada para pacientes com doença hepática exclusiva, que responderam bem à quimioterapia e que não são candidatos à ressecção convencional, seguindo critérios rigorosos como os de Oslo.
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