UFRGS/HCPA - Hospital de Clínicas de Porto Alegre (RS) — Prova 2018
Considere as situações clinicas abaixo: I. Paciente feminina, de 42 anos, com diabetes melito tipo 1 há 30 anos, sem dor torácica ou dispneia, apresentou eletrocardiograma de repouso normal. O exame físico revelou pulsos periféricos palpáveis e amplos, pés sem lesões e teste de monofilamento sem erros. Tem retinopatia diabética não proliferativa grave. A albuminúria em amostra era de 2.740 mg/L (referência: < 14 mg/L), e a taxa de filtração glomerular, de 28 mL/min/1,73 m² (estágio 4 de doença renal: 15-30 mL/min/1,73 m²). Faz uso de esquema intensivo de insulina e apresenta uma média de 4 hipoglicemias/semana. II. Paciente masculino, de 45 anos, com diagnóstico recente de diabetes melito tipo 2, sem dor torácica ou dispneia, apresentou eletrocardiograma de repouso normal. O exame físico revelou pulsos periféricos palpáveis e amplos, pés sem lesões e teste de monofilamento sem erros. O exame de fundo de olho era normal. A albuminuria em amostra era de 18 mg/l (referência: < 14 mg/L), e a taxa de filtração glomerular, de 94 mL/min/1,73 m² (estágio 1 de doença renal; > 90 mL/min/1,73 m²). Faz uso de metformina, glibenclamida e insulina basal. III. Paciente masculino, de 70 anos, com diabetes melito tipo 2 há 20 anos e sintomas compatíveis com angina estável, realizou cirurgia de revascularização miocárdica há 10 anos. Apresenta vasculopatia e neuropatia periféricas com amputação do hálux direito há 1 ano. Tem retinopatia proliferativa com realização de panfotocoagulação no passado e hemorragia vitrea no olho esquerdo. A albuminúria era de 380 mg/L (referência: < 14 mg/l), e a taxa de filtração glomerular, de 40 mL/min/1,73 m² (estágio 3 de doença renal: 30-59 mL/min/1,73 m²). Faz uso de metformina, empagliflozina e insulina basal. Para quais delas o alvo de HbA1c é < 7%?
HbA1c < 7% → Reservada para pacientes jovens, recém-diagnosticados e sem complicações graves.
As metas de controle glicêmico devem ser individualizadas. Pacientes com longa duração da doença, complicações micro/macrovasculares avançadas ou alto risco de hipoglicemia (como insuficiência renal estágio 4) devem ter alvos de HbA1c mais flexíveis (7,5% a 8,5%) para evitar danos.
A individualização das metas glicêmicas é um pilar fundamental no manejo moderno do Diabetes Mellitus. Grandes estudos como ACCORD, ADVANCE e VADT demonstraram que o controle intensivo da glicemia em pacientes com doença avançada ou alto risco cardiovascular não reduz necessariamente a mortalidade e pode, em alguns casos, aumentá-la devido a episódios de hipoglicemia grave. Para pacientes jovens e saudáveis, o foco é a prevenção de complicações microvasculares a longo prazo (retinopatia, nefropatia). Para pacientes idosos, frágeis ou com múltiplas comorbidades, o foco muda para a manutenção da qualidade de vida, prevenção de sintomas de hiperglicemia e, acima de tudo, a segurança contra hipoglicemias, que estão associadas a quedas, fraturas, demência e eventos cardíacos.
O paciente I apresenta Diabetes tipo 1 de longa data (30 anos), doença renal crônica avançada (estágio 4, GFR 28), albuminúria maciça e, crucialmente, uma alta frequência de hipoglicemias (4/semana). Nesses casos, o risco de hipoglicemias graves e fatais supera os benefícios de um controle glicêmico estrito, recomendando-se metas mais relaxadas (ex: < 8%).
Um alvo de HbA1c < 6,5% ou < 7% é indicado para pacientes com curta duração do diabetes, longa expectativa de vida, ausência de doença cardiovascular significativa, poucas comorbidades e baixo risco de hipoglicemia. O paciente II se encaixa perfeitamente nesse perfil: diagnóstico recente, sem complicações e função renal preservada.
A presença de doença macrovascular estabelecida, como no paciente III (história de revascularização miocárdica e vasculopatia periférica), sugere que o controle glicêmico intensivo pode não trazer benefícios adicionais na redução de eventos cardiovasculares e pode aumentar o risco de arritmias induzidas por hipoglicemia. Portanto, a meta para este paciente deve ser menos rigorosa.
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