UFRJ/HUCFF - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (RJ) — Prova 2022
Mulher, 85 anos, com diabetes mellitus (DM) há 30 anos e hipertensa há 2 anos, está em uso de enalapril (10mg/dia), glicazida (30mg/dia) e metformina (850 mg; 2 vezes/dia). Apresenta dificuldade importante para caminhar devido à hipoestesia em bota em membros inferiores, gonartrose avançada e baixa acuidade visual (por retinopatia diabética proliferativa). Nos últimos anos, perdeu peso lentamente, por orientação médica. Índice de massa corporal (IMC) atual: 25kg/m². Queixa no momento: urgeincontinência. Exames laboratoriais: ureia = 30mg/dL; creatinina = 1,1mg/dL; sódio = 137mEq/L; potássio = 4,8mEq/L; glicose = 135mg/dL; hemoglobina glicada = 7,5g/dL; Ht = 36%; hemoglobina (Hb) = 12g/dL. Exame de urina (EAS): proteína 2+/4+. A conduta mais adequada é:
Idoso frágil com DM: HbA1c 7,5% é meta adequada. Evitar intensificação que ↑ risco de hipoglicemia.
Em pacientes idosos frágeis e com múltiplas comorbidades, as metas glicêmicas devem ser individualizadas para evitar hipoglicemia, que pode ter consequências graves. Uma HbA1c de 7,5% é frequentemente considerada um controle glicêmico razoável e seguro, não justificando a intensificação da terapia que aumentaria o risco de eventos adversos.
O manejo do diabetes mellitus (DM) em idosos, especialmente aqueles com múltiplas comorbidades e fragilidade, exige uma abordagem individualizada e centrada no paciente. Diferentemente de adultos jovens, as metas glicêmicas para idosos devem ser mais flexíveis, priorizando a prevenção de hipoglicemia e a manutenção da qualidade de vida em detrimento de um controle glicêmico muito rigoroso. A hipoglicemia em idosos pode ter consequências devastadoras, incluindo quedas, fraturas, eventos cardiovasculares e declínio cognitivo. No caso apresentado, a paciente de 85 anos com DM de longa data, múltiplas comorbidades e fragilidade, apresenta uma HbA1c de 7,5%. Esta é uma meta glicêmica considerada adequada para pacientes idosos frágeis, conforme as diretrizes atuais. Intensificar a terapia com insulina ou adicionar um novo fármaco como a dapagliflozina, que pode aumentar o risco de infecções geniturinárias e desidratação, não seria a conduta mais apropriada, dado o controle atual e os riscos potenciais. Manter a terapia medicamentosa atual, monitorando de perto a glicemia e os sintomas, é a conduta mais segura e adequada. A metformina é bem tolerada com creatinina de 1,1 mg/dL, e o enalapril é importante para o controle da hipertensão e proteção renal. A glicazida, embora seja uma sulfonilureia com risco de hipoglicemia, está em dose baixa e a HbA1c está dentro da meta, sugerindo que o benefício supera o risco no momento.
As metas de HbA1c para idosos com diabetes mellitus devem ser individualizadas. Para idosos saudáveis, a meta pode ser < 7,0-7,5%. Para idosos com comorbidades ou fragilidade, metas mais flexíveis de 7,5-8,0% ou até 8,5% são recomendadas para evitar hipoglicemia e otimizar a qualidade de vida.
A hipoglicemia é perigosa em idosos porque pode levar a quedas, fraturas, eventos cardiovasculares, declínio cognitivo e até morte. Os sintomas podem ser atípicos, dificultando o reconhecimento, e a recuperação pode ser mais lenta, com maior risco de hospitalização.
A desprescrição deve ser considerada quando o paciente atinge metas glicêmicas mais flexíveis com risco de hipoglicemia, quando há polifarmácia excessiva, ou quando os medicamentos causam efeitos adversos significativos. A glicazida, por exemplo, pode ser reduzida ou substituída se houver episódios de hipoglicemia ou se a HbA1c estiver muito baixa para a condição do paciente.
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