Unimed-Rio - Cooperativa de Trabalho Médico (RJ) — Prova 2023
V.A.S.P, 2 anos e 6 meses, sexo feminino, iniciou quadro de crise convulsiva tônico-clônica generalizada em vigência de febre em seu domicílio. Procurou atendimento na emergência mais próxima da sua casa onde recebeu 3 doses de diazepam sem resposta. Prescrito então dose de ataque de fenitoína (15 mg/kg) com resolução do quadro. Duração total do evento estimada em 40 min. Paciente transferida para o CTI pediátrico de referência para seguimento de investigação. Avó paterna com história familiar de epilepsia em tratamento. Ao exame de admissão no CTI: Paciente sonolenta, irritada quando estimulada, sem sinais de rigidez de nuca, afebril. Estável hemodinâmicamente, sem alterações de pele. Baseado no caso clínico em questão, qual o esquema terapêutico empírico inicial indicado para a faixa etária da paciente na suspeita de meningoencefalite infecciosa aguda?
Meningoencefalite em criança > 1 mês: Ceftriaxona + Vancomicina + Aciclovir (cobertura bacteriana e herpética).
Em casos de suspeita de meningoencefalite infecciosa aguda em crianças, especialmente com convulsões prolongadas, a cobertura empírica deve ser ampla. Inclui antibióticos para os patógenos bacterianos mais comuns (Ceftriaxona para S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae) e Vancomicina para S. pneumoniae resistente. O Aciclovir é crucial para cobrir a encefalite herpética, que é grave e tratável.
A meningoencefalite infecciosa aguda em crianças é uma emergência médica que exige reconhecimento rápido e tratamento empírico agressivo para minimizar morbidade e mortalidade. A apresentação clínica, como febre e crise convulsiva prolongada, é altamente sugestiva e justifica a investigação e o início imediato da terapia. A idade da paciente (2 anos e 6 meses) é um fator determinante na escolha do esquema antimicrobiano, pois os patógenos mais prevalentes variam com a faixa etária. O tratamento empírico para meningoencefalite bacteriana em crianças acima de 1 mês de idade geralmente inclui uma cefalosporina de terceira geração, como a ceftriaxona ou cefotaxima, para cobrir os principais agentes etiológicos (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae tipo b). A adição de vancomicina é crucial devido à crescente prevalência de S. pneumoniae resistente a cefalosporinas. Além da cobertura bacteriana, é imperativo incluir o aciclovir para cobrir a encefalite herpética, uma causa viral grave e tratável de meningoencefalite, cujos sintomas podem se sobrepor aos da etiologia bacteriana. A investigação diagnóstica, incluindo a punção lombar para análise do líquido cefalorraquidiano (LCR), deve ser realizada o mais rápido possível, mas o tratamento empírico não deve ser atrasado enquanto se aguardam os resultados. A história familiar de epilepsia na avó paterna, embora relevante para o seguimento, não altera a conduta inicial de emergência para a suspeita de infecção. A resolução do quadro convulsivo com fenitoína indica a necessidade de controle das crises, mas não exclui a etiologia infecciosa subjacente.
O aciclovir é fundamental para cobrir a encefalite herpética, uma causa grave de meningoencefalite que pode levar a sequelas neurológicas permanentes ou morte se não tratada precocemente. A apresentação clínica pode ser indistinguível de outras etiologias, justificando sua inclusão empírica.
A vancomicina é adicionada para cobrir cepas de Streptococcus pneumoniae com resistência intermediária ou alta à ceftriaxona, que são uma preocupação crescente. Essa combinação garante uma cobertura mais ampla contra os principais patógenos bacterianos da meningite, especialmente em áreas com alta prevalência de resistência.
Os principais patógenos a serem cobertos são Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae tipo b. A escolha dos antibióticos empíricos visa cobrir esses agentes, considerando os padrões de resistência locais e a idade do paciente.
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