UFMA/HU-UFMA - Hospital Universitário da UFMA (MA) — Prova 2021
Criança de 4 anos é atendida em serviço de urgência, com quadro de febre elevada há 48 horas, com cefaleia referida no início do quadro e adinamia. Evoluiu nas últimas 12 horas com sonolência excessiva e crises convulsivas febris frequentes. Durante o exame físico, apresentava-se sonolenta, comatosa, só responsiva a estímulos dolorosos e pouco desidratada, sem sinais de irritação meníngea, com pupilas isocóricas. Após 5 minutos, apresentou crise convulsiva que cedeu espontaneamente. Foi colocada em O₂ em máscara de Venturi, feito uma expansão volêmica com soro fisiológico 20 mg/Kg, apresentando em seguida boa diurese e glicemia capilar de 120mg%. Foi colhido hemoculturas, hemograma completo e colhido líquor para exames. O exame do líquor mostrou os seguintes resultados: citologia - 145 leucócitos/mm³, sendo 85% de mononucleares e 15% de polimorfonucleares, hemácias: 10 células/mm³, proteínas: 35mg%, glicose: 89mg%. Hemograma com leucócitos totais de 16.500/mm³ (neutrófilos = 56%, linfócitos= 34%, monócitos = 10%), Hb - 12,3g% e plaquetometria de 270.000/mm³. Aguarda-se a bacterioscopia, teste de aglutinação por látex do líquor. O diagnóstico MAIS PROVÁVEL é:
Criança com febre, convulsões, alteração consciência + líquor mononuclear/hemácias → Meningoencefalite herpética.
A meningoencefalite herpética em crianças é uma emergência neurológica. O quadro clínico inclui febre, convulsões, alteração do nível de consciência e, por vezes, sinais focais. O líquor tipicamente mostra pleocitose com predomínio mononuclear, mas a presença de hemácias pode ocorrer devido à natureza hemorrágica das lesões. A ausência de sinais de irritação meníngea clássicos não exclui o diagnóstico de encefalite.
A meningoencefalite herpética é uma infecção grave do sistema nervoso central (SNC) causada principalmente pelo Herpes Simplex Vírus tipo 1 (HSV-1), sendo a encefalite viral esporádica mais comum e devastadora. Em crianças, o quadro clínico pode ser inespecífico inicialmente, mas rapidamente progride para febre, cefaleia, alteração do nível de consciência (sonolência, coma), convulsões focais ou generalizadas e, por vezes, déficits neurológicos focais. A ausência de sinais clássicos de irritação meníngea não exclui o diagnóstico, especialmente em lactentes e crianças pequenas. O diagnóstico é desafiador e exige alta suspeição clínica. A análise do líquor é crucial, tipicamente revelando pleocitose com predomínio de mononucleares, proteínas elevadas e glicose normal. Um achado importante e sugestivo de encefalite herpética é a presença de hemácias no líquor, que reflete a natureza hemorrágica das lesões cerebrais causadas pelo vírus. A confirmação diagnóstica é feita pela detecção do DNA do HSV no líquor por PCR. Exames de imagem, como a ressonância magnética, podem mostrar alterações características nos lobos temporais e frontais. Devido à alta morbidade e mortalidade associadas, o tratamento com aciclovir intravenoso deve ser iniciado empiricamente o mais rápido possível diante da suspeita clínica, mesmo antes da confirmação laboratorial. O atraso no início do tratamento está associado a piores desfechos neurológicos. O aciclovir inibe a replicação viral e é a terapia de escolha. O manejo de suporte, incluindo controle de convulsões e pressão intracraniana, também é fundamental. O prognóstico depende da rapidez do diagnóstico e início do tratamento, mas sequelas neurológicas são comuns.
O líquor na meningoencefalite herpética geralmente apresenta pleocitose linfocitária (predomínio mononuclear), proteínas elevadas e glicose normal. A presença de hemácias, mesmo em pequeno número, é um achado sugestivo devido à natureza hemorrágica das lesões cerebrais causadas pelo HSV.
É uma emergência devido ao seu potencial de causar danos neurológicos permanentes e alta mortalidade se não for tratada precocemente. O tratamento antiviral com aciclovir deve ser iniciado empiricamente diante da suspeita clínica, sem aguardar a confirmação laboratorial.
Os diferenciais incluem outras encefalites virais (enterovírus, arbovírus), encefalites bacterianas atípicas, encefalopatias tóxicas ou metabólicas, e status epilepticus não convulsivo. A rápida progressão e os achados do líquor ajudam a direcionar a investigação.
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