HOS/BOS - Hospital Oftalmológico de Sorocaba - Banco de Olhos (SP) — Prova 2020
Homem, 27 anos, usuário de maconha e sem outros antecedentes mórbidos, foi levado pela mãe ao pronto atendimento, com história de alteração comportamental, agitação e agressividade. A mãe nega que o filho tenha feito uso de substâncias ilícitas no dia. Exame físico: paciente agitado, discurso desconexo, FC = 100 bpm, FR = 22 ipm, T = 39,7° C, PA = 100 x 60 mmHg e presença de múltiplas petéquias em membros inferiores. Assinale a alternativa que apresenta a conduta correta.
Febre, agitação, petéquias → Suspeita de meningoencefalite grave. Iniciar ATB + antiviral + TC + LCR.
O quadro clínico de febre alta, agitação, alteração comportamental e petéquias em um paciente jovem sugere uma infecção grave do sistema nervoso central, como meningoencefalite bacteriana (especialmente meningococcemia) ou viral. A conduta inicial deve ser agressiva, com estabilização, exames de imagem, coleta de líquor e início de terapia empírica de amplo espectro.
A meningoencefalite aguda é uma emergência médica que requer diagnóstico e tratamento rápidos para evitar morbidade e mortalidade significativas. O quadro clínico pode variar, mas a presença de febre, alteração do estado mental, agitação e, notavelmente, petéquias, deve levantar forte suspeita de uma infecção bacteriana grave, como a meningococcemia, ou uma encefalite viral. A etiologia é diversa, incluindo bactérias (Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) e vírus (Herpes simplex, enterovírus, arbovírus). O diagnóstico diferencial é amplo, mas a combinação de febre e petéquias é altamente sugestiva de meningococcemia, uma condição com alta letalidade. A avaliação inicial deve incluir exame físico completo, com atenção aos sinais neurológicos e cutâneos. Exames complementares essenciais são hemoculturas, tomografia de crânio (para descartar lesões com efeito de massa antes da punção lombar) e análise do líquor. A punção lombar é fundamental para identificar o agente etiológico, mas não deve atrasar o início do tratamento empírico. A conduta terapêutica deve ser agressiva e empírica, cobrindo os patógenos mais prováveis. Para meningoencefalite bacteriana, a ceftriaxona (em doses elevadas, como 4 g/dia para adultos) é uma escolha comum, muitas vezes associada à vancomicina para cobertura de pneumococos resistentes. Além disso, o aciclovir deve ser iniciado empiricamente para cobrir a encefalite por HSV, devido à sua gravidade e tratabilidade. O controle da agitação com benzodiazepínicos ou antipsicóticos é importante para a segurança do paciente e da equipe.
Sinais de alerta para meningoencefalite grave incluem febre alta, alteração do nível de consciência, agitação psicomotora, sinais meníngeos (rigidez de nuca), convulsões, déficits neurológicos focais e, especialmente, a presença de petéquias ou púrpura, que sugerem meningococcemia.
A conduta inicial envolve estabilização do paciente, controle da agitação (benzodiazepínicos ou antipsicóticos), coleta de hemoculturas, realização de tomografia de crânio (para excluir contraindicações à punção lombar), punção lombar para análise do líquor e início imediato de antibioticoterapia empírica (ex: ceftriaxona) e antiviral (ex: aciclovir).
O aciclovir é crucial na terapia empírica da meningoencefalite porque o vírus Herpes simplex (HSV) é uma causa comum de encefalite grave e tratável, e o atraso no tratamento pode levar a sequelas neurológicas permanentes ou morte.
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