Meningococcemia e Sepse Grave: Diagnóstico e Conduta

FAA/UNIFAA - Hospital Escola Luiz Gioseffi Jannuzzi (RJ) — Prova 2015

Enunciado

Às 17h do dia 24/12/2014, dá entrada no pronto socorro a Sra. Maria Helena de 48 anos com queixa de dor abdominal de leve intensidade associada à diarreia sem muco, pus ou sangue, náuseas e uma cefaleia holocrania contínua de intensidade moderada e que se iniciou há 36 horas. Ao exame físico, a paciente se encontrava vigil, orientada e cooperativa. Mucosas coradas, mas com sinais de possível desidratação. Os sinais vitais eram os seguintes: FC: 98bpm, pulsos rítmicos e filiformes, PA: 110x60mmHg, FR: 22irpm, com satO2: 96% (ar ambiente). ACV e AR sem alterações dignas de nota. Abdome atípico, ligeiramente distendido e uma peristalse normal. HPP: HAS há 2 anos, em uso de enalapril 10mg de 12/12h. A médica plantonista fez o diagnóstico de GECA (Gastroenterite), prescreveu ciprofloxacino 250mg de 12/12h, Floratil 1 cápsula de 12/12h, Dipirona 1g para analgesia e orientou a aumentar a ingesta hídrica. Às 00:15min do dia 25/12 à paciente retorna ao pronto- socorro sonolenta, febril (38,3°C), hipotensa (80x40mmHg), Taquicárdica (FC:123bpm), taquipnéica (FR:31irpm), com satO2: 88% em ar ambiente, além de petéquias em MMII. Neste momento, qual seria o provável diagnóstico e conduta inicial para está paciente?

Alternativas

1. A) GECA e SIRS. Hidratação venosa vigorosa com 20ml/K g de cristaloide em 1h, O2 suplementar, antibiótico venoso (Cipro 400mg 12/12h), solicitar HC, bioquímica completa, lactato, gasometria arterial, rotina de abdome agudo e observação clínica.
2. B) GECA e Sepse. Hidratação venosa vigorosa com 30ml/K g de coloide em 10min, colher culturas, O2 suplementar, antibiótico venoso (Cipro 400mg 12/12h + Metronidazol 500mg 6/6h), solicitar HC, Bioquímica completa, Lactato, gasometria arterial, rotina de abdome agudo, monitorização da diurese e vaga na UTI.
3. C) Meningite bacteriana e Choque séptico. Hidratação venosa vigorosa com 30ml/K g de cristaloide em 10min, iniciar noradrenalina em veia profunda, colher culturas, O2 suplementar, antibiótico venoso (Ceftriaxone 2g 12/12h), solicitar HC, Bioquímica completa, lactato, gasometria arterial, liquor, monitorização da diurese e vaga na UTI. 
4. D) Meningite meningocócica e Sepse grave. Hidratação venosa com 30 ml/K g de cristaloide em 10 min, colher culturas, O2 suplementar, antibiótico venoso(Ceftriaxone 2g 12/12h), solicitar HC, Bioquímica completa, lactato, gasometria arterial, liquor, monitorização da diurese e vaga no CTI.

Pérola Clínica

Petéquias + deterioração rápida + sinais de choque → Suspeitar meningococcemia/sepse grave.

Resumo-Chave

A presença de petéquias em um paciente com rápida deterioração clínica e sinais de choque é um forte indicativo de meningococcemia, uma forma grave de sepse que requer reconhecimento e tratamento emergencial com fluidos, oxigênio e antibióticos de amplo espectro, como Ceftriaxone.

Contexto Educacional

A meningococcemia é uma infecção bacteriana invasiva grave causada pela Neisseria meningitidis, com alta morbimortalidade. É crucial para residentes reconhecerem seus sinais e sintomas, que podem progredir rapidamente de um quadro inespecífico para sepse grave e choque séptico. A epidemiologia mostra picos em crianças e adolescentes, mas pode afetar qualquer idade, sendo uma emergência médica. A fisiopatologia envolve a liberação de endotoxinas que desencadeiam uma resposta inflamatória sistêmica maciça, levando a disfunção endotelial, vasculite e coagulação intravascular disseminada (CIVD), manifestada por petéquias e púrpura. O diagnóstico é clínico, baseado na rápida deterioração, febre, sinais de choque e, principalmente, a presença de lesões cutâneas hemorrágicas. A suspeita deve ser alta em pacientes com cefaleia, febre e rigidez de nuca, mesmo que a meningite não seja o quadro inicial predominante. O tratamento é uma emergência e deve ser iniciado imediatamente, mesmo antes da confirmação laboratorial. Inclui ressuscitação volêmica agressiva com cristaloides, oxigênio, coleta de culturas (sangue e líquor, se não houver contraindicação), e administração precoce de antibióticos intravenosos (Ceftriaxone é a escolha empírica). A monitorização contínua e o suporte hemodinâmico são essenciais para melhorar o prognóstico e prevenir complicações como necrose tecidual e insuficiência de múltiplos órgãos.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais de alerta para meningococcemia em um paciente com sepse?

Os sinais de alerta incluem rápida deterioração clínica, febre alta, hipotensão, taquicardia, taquipneia, e, crucialmente, a presença de petéquias ou púrpura, que indicam coagulação intravascular disseminada.

Qual a conduta inicial para um paciente com suspeita de meningococcemia e choque séptico?

A conduta inicial envolve hidratação venosa vigorosa com cristaloides (30ml/kg em 10-30 min), oxigênio suplementar, coleta de culturas (sangue, líquor se possível), e administração imediata de antibióticos venosos de amplo espectro, como Ceftriaxone.

Por que a presença de petéquias é um achado tão importante na suspeita de meningococcemia?

As petéquias são um sinal de vasculite e coagulação intravascular disseminada (CIVD), uma complicação grave da meningococcemia. Sua presença indica uma infecção bacteriana invasiva e sistêmica, exigindo tratamento emergencial.

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