HPP - Hospital Infantil Pequeno Príncipe (PR) — Prova 2025
Pré-escolar de 4 anos apresentou há 8 dias febre até 39,5oC, prostração, vômitos e cefaleias, com melhora parcial após uso de analgésicos. Ao exame físico encontrava-se febril, choroso, com rigidez de nuca e sinal de Brudzinski positivo. Após 24 horas do início dos sintomas, foi coletado líquido cefalorraquidiano, que revelou: Leucócitos = 110 cél/mm³, polimorfonucleares = 49%, linfócitos = 49%, monócitos = 2%, glicose = 68 mg/dl, proteínas = 40 mg/dl. Foi hospitalizado e recebeu terapia sintomática com analgésicos e antieméticos por 48 horas, com melhora completa dos sinais e sintomas. Cinco dias após a alta hospitalar retorna ao hospital com sinais e sintomas semelhantes aos relatados no início do quadro. Coletado novo líquido cefalorraquidiano, que apresentou: Leucócitos = 80 cél/mm³, polimorfonucleares = 10%, linfócitos = 88%, monócitos = 2%, glicose = 75 mg/dl, proteínas = 38 mg/dl. Considerando a evolução clínica apresentada por esta criança e os achados laboratoriais, qual o diagnóstico mais provável para o caso e qual a conduta a ser tomada?
Meningite viral: LCR com pleocitose linfocitária (pode ser PMN inicial), glicose normal, proteínas normais/leves ↑. Evolução bimodal sugere viral.
A meningite viral, frequentemente causada por enterovírus em crianças, pode apresentar um quadro bimodal. O LCR tipicamente mostra pleocitose linfocitária, glicose normal e proteínas normais ou discretamente elevadas. O tratamento é sintomático, pois a doença é autolimitada.
A meningite viral, também conhecida como meningite asséptica, é a forma mais comum de meningite em crianças e adultos, sendo os enterovírus responsáveis pela maioria dos casos. Embora geralmente autolimitada e com bom prognóstico, o diagnóstico diferencial com a meningite bacteriana é crucial devido à gravidade desta última. Residentes devem estar aptos a interpretar os achados do líquido cefalorraquidiano (LCR) e a evolução clínica para guiar a conduta. Clinicamente, a meningite viral se manifesta com febre, cefaleia, vômitos, rigidez de nuca e sinais meníngeos. O LCR é a ferramenta diagnóstica chave. Embora o padrão clássico seja pleocitose linfocitária, é importante notar que nas fases iniciais (primeiras 12-24 horas), pode haver predomínio de polimorfonucleares, o que pode confundir com meningite bacteriana. No entanto, a glicose e as proteínas tendem a permanecer normais ou levemente alteradas, diferentemente da meningite bacteriana, onde a glicose é baixa e as proteínas são elevadas. A evolução bimodal, com melhora e posterior recaída, é um forte indício de etiologia viral, especialmente por enterovírus. O tratamento da meningite viral é primariamente de suporte, visando o alívio dos sintomas. Não há terapia antiviral específica para a maioria dos casos de enterovírus. A hospitalização é indicada para monitoramento e manejo sintomático, especialmente em crianças pequenas. É fundamental que o residente saiba quando suspender antibióticos empíricos após a confirmação de etiologia viral, evitando o uso desnecessário e seus riscos associados.
O LCR na meningite viral geralmente apresenta pleocitose com predomínio de linfócitos (50-1000 células/mm³), glicose normal (maior que 40 mg/dL ou >50% da glicemia sérica) e proteínas normais ou discretamente elevadas (menor que 100 mg/dL). Nas primeiras horas, pode haver predomínio de polimorfonucleares.
A conduta inicial envolve terapia sintomática com analgésicos e antieméticos para alívio dos sintomas. Em casos de dúvida diagnóstica ou suspeita de meningite bacteriana, a antibioticoterapia empírica deve ser iniciada até a confirmação do diagnóstico viral, quando pode ser suspensa.
A apresentação bimodal, com melhora inicial e posterior recorrência dos sintomas, é uma característica comum da infecção por enterovírus. Isso ocorre devido à replicação viral e resposta imune, que podem ter flutuações, levando a uma recrudescência dos sintomas após um período de melhora aparente.
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