HSL Copacabana - Hospital São Lucas Copacabana (RJ) — Prova 2021
Adolescente, sexo masculino, 13 anos, é levado à emergência por cefaleia intensa, vômitos em jato há dois dias e febre (38,5°C) que não cede com antitérmicos. Exame físico: desidratado, febril, sinais de irritação meníngea, escala de Glasgow de 15. Punção lombar: pleocitose, com 570 células/mm3, 20.000 hemácias/ mm3, com predomínio de linfomononucleares; proteína: 45mg/dL; glicorraquia: 66mg/ dL (glicemia: 90mg/dL). Esse quadro clínico sugere:
Líquor: pleocitose linfomononuclear + glicorraquia normal/levemente ↓ + proteína normal/levemente ↑ → Meningite Viral.
O perfil do líquor com predomínio de linfomononucleares, glicorraquia normal ou discretamente reduzida e proteínas normais ou levemente elevadas, em um paciente com sinais de irritação meníngea e febre, é altamente sugestivo de meningite viral (ou asséptica). A presença de hemácias pode ser um artefato da punção ou indicar um processo inflamatório.
A meningite é uma inflamação das membranas que revestem o cérebro e a medula espinhal, sendo uma emergência médica. Em adolescentes, a meningite viral é a causa mais comum de meningite asséptica, caracterizada por sintomas como cefaleia, febre, vômitos e sinais de irritação meníngea (rigidez de nuca, Kernig, Brudzinski). A epidemiologia da meningite viral é sazonal, com picos no verão e outono, e os enterovírus são os agentes etiológicos mais frequentes. A fisiopatologia da meningite viral envolve a replicação viral nas meninges, levando a uma resposta inflamatória. O diagnóstico definitivo é feito pela análise do líquor obtido por punção lombar. No caso de meningite viral, o líquor tipicamente apresenta pleocitose com predomínio de linfomononucleares (embora no início possa haver neutrofilia), glicorraquia normal ou discretamente reduzida, e proteinorraquia normal ou levemente elevada. A presença de 20.000 hemácias/mm³ no líquor, como no caso, é um achado significativo que pode indicar um trauma de punção, mas deve sempre ser avaliado no contexto clínico para excluir outras causas, como hemorragia subaracnoide, embora o perfil de glicose e proteína não seja compatível com HSA isolada. O tratamento da meningite viral é geralmente de suporte, com manejo da dor, febre e hidratação. Diferentemente da meningite bacteriana, não requer antibioticoterapia específica, o que ressalta a importância do diagnóstico diferencial preciso para evitar o uso desnecessário de antibióticos e suas consequências. O prognóstico da meningite viral é geralmente bom, com recuperação completa na maioria dos casos, mas complicações neurológicas podem ocorrer em uma minoria dos pacientes, especialmente em infecções por certos vírus ou em imunocomprometidos. A vigilância para sinais de piora clínica é fundamental.
Os critérios clássicos incluem pleocitose com predomínio de linfomononucleares (geralmente 10-500 células/mm³), glicorraquia normal (ou >50% da glicemia), e proteinorraquia normal ou discretamente elevada (<100 mg/dL). A pressão de abertura pode ser normal ou levemente aumentada.
A meningite bacteriana tipicamente apresenta pleocitose neutrofílica (>1000 células/mm³), glicorraquia muito baixa (<40 mg/dL ou <40% da glicemia) e proteinorraquia muito elevada (>100 mg/dL). A meningite viral, por outro lado, tem pleocitose linfomononuclear, glicorraquia normal e proteína normal/levemente elevada.
A presença de hemácias no líquor pode indicar um trauma de punção, que é a causa mais comum. No entanto, em um contexto clínico apropriado, também pode sugerir hemorragia subaracnoide, herpes encefalite ou outras condições inflamatórias/infecciosas com comprometimento vascular.
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