UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2020
Menino de 8 meses apresenta história de irritabilidade e temperaturas até 37,5 ºC há 4 dias. Há uma hora, apresentou episódio convulsivo com duração de 15 minutos. AP: estado vacinal desconhecido. Exame físico: REG, FC 120 bpm, FR 36 ipm, afebril, boa perfusão periférica, sonolento, hipoativo e pouco reativo. TC de crânio com contraste: impregnação de leptomeninge, especialmente das cisternas da base. Líquor: 500 células (70% linfócitos, 30% monócitos), 15 mg/dL de glicose e 250 md/dL de proteínas. A hipótese diagnóstica mais provável é
Meningite tuberculosa em lactente → irritabilidade, convulsão prolongada, líquor com hipoglicorraquia, hiperproteinorraquia e linfocitose, TC com impregnação de cisternas da base.
A meningite tuberculosa em lactentes é uma forma grave da doença, com apresentação insidiosa e achados liquóricos e de imagem (impregnação de leptomeninge e cisternas da base) que, combinados com a clínica, são altamente sugestivos. A hipoglicorraquia e hiperproteinorraquia são marcantes.
A meningite tuberculosa é uma forma grave de tuberculose extrapulmonar, especialmente devastadora em crianças pequenas e lactentes, com alta morbimortalidade se não diagnosticada e tratada precocemente. É mais comum em regiões com alta prevalência de tuberculose e em pacientes imunocomprometidos ou com estado vacinal incompleto. A apresentação clínica em lactentes pode ser insidiosa, com irritabilidade, febre baixa e sonolência, progredindo para sinais neurológicos focais e convulsões. A fisiopatologia envolve a disseminação hematogênica do Mycobacterium tuberculosis para o sistema nervoso central, formando tubérculos que podem se romper no espaço subaracnoide, causando uma reação inflamatória intensa. O diagnóstico é baseado na tríade clínica, achados liquóricos (pleocitose linfocitária, hipoglicorraquia e hiperproteinorraquia) e de imagem (impregnação de leptomeninge, especialmente cisternas da base, e hidrocefalia). A cultura do líquor para M. tuberculosis é o padrão-ouro, mas pode levar semanas, e testes moleculares como o GeneXpert MTB/RIF podem acelerar o diagnóstico. O tratamento é uma emergência médica e consiste em terapia antituberculosa combinada (isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol) por um período prolongado, geralmente 9 a 12 meses, associada a corticosteroides (dexametasona) para reduzir a inflamação e as sequelas neurológicas. O prognóstico depende do estágio da doença ao início do tratamento, sendo pior em casos avançados com hidrocefalia ou infartos cerebrais.
O líquor na meningite tuberculosa tipicamente apresenta pleocitose linfocitária (50-500 células/mm³), hipoglicorraquia (<40 mg/dL ou relação líquor/glicemia <0,4) e hiperproteinorraquia (>100 mg/dL).
A TC com contraste pode revelar hidrocefalia, infartos cerebrais e, classicamente, impregnação das cisternas da base e do sulco silviano, achados que sugerem fortemente a etiologia tuberculosa.
O principal diferencial inclui outras meningites crônicas, como fúngicas, ou virais atípicas. A história epidemiológica, estado vacinal e a evolução clínica arrastada são cruciais para a suspeita de tuberculose.
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