CCG - Centro de Cirurgia Geral (MS) — Prova 2015
Menina de um ano, só recebeu vacina de hepatite B ao nascimento e nenhuma outra vacina. A mãe é hipertensa, o pai alcoolista e apresenta tosse crônica. Trazida ao pronto- socorro, pois apresenta febre há 3 dias, sonolência alternando com irritabilidade, rigidez de nuca e postura de hiperextensão da cabeça. O exame do líquor mostrou aspecto opalescente, glicose diminuída, proteínas aumentadas, globulinas aumentadas, celularidade de 100 leucócitos, microscopia negativa para Gram. Qual o diagnóstico mais provável?
Criança não vacinada, contato com tosse crônica, sintomas subagudos de meningite e líquor com glicose ↓, proteínas ↑, celularidade linfocitária → Meningite Tuberculosa.
A meningite tuberculosa deve ser fortemente suspeitada em crianças não vacinadas (especialmente BCG), com contato domiciliar com tosse crônica (sugestivo de TB pulmonar paterna), e que apresentam sintomas meníngeos subagudos. O líquor com glicose muito baixa, proteínas elevadas e celularidade predominantemente linfocitária, mesmo com Gram negativo, é altamente sugestivo.
A meningite tuberculosa (MTB) é uma forma grave de tuberculose extrapulmonar, particularmente devastadora em crianças, com alta morbimortalidade se não diagnosticada e tratada precocemente. O diagnóstico é desafiador devido à apresentação insidiosa e inespecífica, que pode mimetizar outras infecções do sistema nervoso central. No entanto, o contexto epidemiológico é crucial: uma criança não vacinada com BCG e com contato próximo com um adulto com tosse crônica (sugerindo tuberculose pulmonar ativa) deve levantar forte suspeita. A análise do líquor cefalorraquidiano (LCR) é a ferramenta diagnóstica mais importante. Na MTB, o LCR classicamente apresenta pleocitose (aumento de células) com predomínio linfocitário, hiperproteinorraquia (proteínas elevadas) e, o achado mais característico, hipoglicorraquia acentuada (glicose muito baixa). A microscopia direta para bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) é frequentemente negativa devido à baixa carga bacilar, mas a cultura e testes moleculares (como o GeneXpert MTB/RIF) são mais sensíveis e específicos. O tratamento da meningite tuberculosa é prolongado, envolvendo múltiplos fármacos antituberculosos e, em muitos casos, corticosteroides para reduzir a inflamação e as sequelas neurológicas. A prevenção através da vacinação BCG e o rastreamento de contatos são medidas essenciais de saúde pública para controlar a disseminação da doença e proteger as crianças.
Na meningite tuberculosa, o líquor tipicamente apresenta aspecto opalescente, glicose muito diminuída (geralmente < 40 mg/dL), proteínas muito aumentadas (> 100 mg/dL), e celularidade elevada (50-500 leucócitos/mm³) com predomínio linfocitário, embora possa haver neutrofilia inicial. A microscopia de Gram é frequentemente negativa.
Fatores de risco incluem contato domiciliar com adultos com tuberculose pulmonar ativa, ausência de vacinação BCG, imunodeficiência e residência em áreas de alta prevalência de tuberculose. A apresentação clínica subaguda também é um forte indicativo.
A meningite tuberculosa se diferencia de outras meningites linfocitárias (como virais ou fúngicas) pela glicose do líquor geralmente mais baixa e proteínas mais elevadas do que nas virais, e pelo curso subagudo. A pesquisa de BAAR no líquor, cultura e testes moleculares (como GeneXpert) são confirmatórios.
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