Santa Casa de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2019
Uma menina de 1 ano e 5 meses dá entrada em serviço de urgência com convulsão generalizada, hiperpneia e bradicardia. Tem história de frequentar creche há dois meses, tendo sido tratada de otite, amigdalite e sinusite nos últimos 45 dias. Foi colhido LCR com os seguintes resultados: células 243 (60% linfócitos, 10% plasmócitos; 30% neutrófilos); glicose = 32; proteínas = 142 mg/dl. O diagnóstico inicial é de:
LCR: Pleocitose linfocitária + hipoglicorraquia + hiperproteinorraquia + quadro arrastado em criança → Meningite TB.
O perfil do LCR com pleocitose mista (predomínio linfocitário, mas com neutrófilos), hipoglicorraquia acentuada e hiperproteinorraquia, associado a um quadro clínico subagudo/crônico (convulsão, sintomas inespecíficos prévios) em uma criança com exposição (creche) é altamente sugestivo de meningite tuberculosa.
A meningite tuberculosa (MTB) é uma forma grave de tuberculose extrapulmonar, especialmente devastadora em crianças, com alta morbimortalidade se não diagnosticada e tratada precocemente. O diagnóstico é desafiador devido à apresentação clínica inespecífica e ao crescimento lento do Mycobacterium tuberculosis. A história de exposição (como frequentar creche) e sintomas arrastados, como convulsões, hiperpneia e bradicardia, devem levantar a suspeita. A análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) é crucial. Na MTB, o LCR classicamente mostra pleocitose, que pode ser predominantemente linfocitária, mas pode ter um componente neutrofílico inicial. A hipoglicorraquia (glicose baixa, geralmente < 40 mg/dL ou < 40% da glicemia) e a hiperproteinorraquia (proteínas elevadas, frequentemente > 100 mg/dL) são achados marcantes e muito sugestivos. A presença de plasmócitos, embora menos comum, também pode indicar um processo inflamatório crônico. O diagnóstico diferencial inclui outras meningites crônicas (fúngicas, neoplásicas) e virais atípicas. No entanto, a combinação de um quadro clínico subagudo/crônico com o perfil de LCR descrito (pleocitose mista/linfocitária, hipoglicorraquia e hiperproteinorraquia acentuadas) é altamente indicativa de meningite tuberculosa. O tratamento deve ser iniciado empiricamente com esquema quádruplo antituberculose e corticosteroides, aguardando a confirmação laboratorial.
O LCR na meningite tuberculosa tipicamente apresenta pleocitose (geralmente linfocitária, mas pode ser mista inicialmente), hipoglicorraquia acentuada (glicose < 40 mg/dL ou < 40% da glicemia) e hiperproteinorraquia (> 100 mg/dL).
Meningite viral geralmente tem LCR com pleocitose linfocitária, glicose normal e proteínas discretamente elevadas. Meningite bacteriana aguda tem pleocitose neutrofílica, hipoglicorraquia e hiperproteinorraquia mais acentuadas, mas com curso agudo. A TB se destaca pela cronicidade e hipoglicorraquia/hiperproteinorraquia marcantes com pleocitose mista/linfocitária.
Sinais de alerta incluem febre prolongada, irritabilidade, letargia, vômitos, cefaleia, convulsões, déficits neurológicos focais e sinais meníngeos, muitas vezes com um curso subagudo ou crônico, diferente da apresentação aguda da meningite bacteriana.
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