HPEV - Hospital Professor Edmundo Vasconcelos (SP) — Prova 2025
Homem, de 62 anos de idade, está internado na enfermaria há 2 dias para investigação de um quadro de confusão mental, cefaleia, astenia e febre, que se iniciou há duas semanas e vem em piora progressiva. Nega doenças prévias ou uso de medicações contínuas. Ao exame, apresenta pressão arterial de 134x80mmHg, frequência cardíaca de 67bpm, frequência respiratória de 18irpm, saturação de oxigênio de 97% em ar ambiente e temperatura axilar de 37,9ºC. O exame neurológico evidenciou abertura ocular espontânea e discurso confuso, com desorientação em tempo e espaço, sendo que consegue obedecer a comandos simples. Foi visto um estrabismo divergente à esquerda, sem alterações de mímica facial. Força e sensibilidade estão preservadas nos quatro membros, sem ataxia. Sem outras alterações. A tomografia de crânio apresentou hidrocefalia, sem sinais de isquemia prévia ou outras alterações. Foi realizada uma punção liquórica, cujo resultado pode ser visto na tabela a seguir: Qual é a conduta inicial que deve ser recomendada? Líquor - Parâmetro Resultado Valor de Referência Contagem de células 350 células/mm³ 0-5 células/mm³ Predomínio celular 70% linfócitos e monócitos Linfócitos predominantes (< 100%) Proteína 280 mg/dL 15-45 mg/dL Glicose 58 mg/dL 40-80 mg/dL pH 7,38 7,28-7,32 Pesquisa de BAAR Negativa Negativa Bacterioscopia Negativa Negativa Adenosina Deaminase 87 U/L < 9 U/L
LCR com linfocitose, proteinorraquia ↑, glicorraquia ↓ e ADA ↑↑ (especialmente > 40 U/L) + clínica subaguda → Meningite Tuberculosa.
O quadro clínico subagudo de confusão mental, cefaleia e febre, associado a um líquor com pleocitose linfomonocitária, hiperproteinorraquia, hipoglicorraquia (relativa) e, crucialmente, ADA muito elevado, é altamente sugestivo de meningite tuberculosa, exigindo tratamento imediato. A prednisona é indicada para reduzir a inflamação e as sequelas.
A meningite tuberculosa é a forma mais grave de tuberculose extrapulmonar, com alta morbimortalidade se não diagnosticada e tratada precocemente. É mais comum em pacientes imunocomprometidos, mas pode ocorrer em qualquer indivíduo. A apresentação clínica é subaguda, com cefaleia, febre, confusão mental e sinais de irritação meníngea, progredindo ao longo de semanas. O diagnóstico é baseado na suspeita clínica e nos achados do líquor. O líquor típico revela pleocitose linfomonocitária, hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia. A dosagem da Adenosina Deaminase (ADA) no líquor é um marcador importante, com valores acima de 9 U/L (e especialmente > 40 U/L) sendo altamente sugestivos. A cultura para Mycobacterium tuberculosis no líquor é o padrão-ouro, mas pode levar semanas e ter baixa sensibilidade. Exames de imagem, como a tomografia de crânio, podem mostrar hidrocefalia, realce meníngeo e tuberculomas. A conduta inicial é o tratamento empírico imediato com o esquema básico para tuberculose (RIPE: Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida, Etambutol), associado a corticosteroides (prednisona ou dexametasona) por um período de 6 a 8 semanas, com desmame gradual. A terapia com corticosteroides é crucial para reduzir a inflamação e as sequelas neurológicas. O prognóstico depende da precocidade do diagnóstico e início do tratamento.
O líquor na meningite tuberculosa classicamente apresenta pleocitose linfomonocitária (100-500 células/mm³), proteinorraquia elevada (>100 mg/dL), glicorraquia baixa (<40 mg/dL ou <50% da glicemia) e, frequentemente, níveis muito elevados de Adenosina Deaminase (ADA).
A prednisona é associada ao esquema básico para tuberculose na meningite tuberculosa para reduzir a inflamação cerebral, diminuir o edema, prevenir a formação de aderências e fibrose, e consequentemente, reduzir a mortalidade e as sequelas neurológicas, como a hidrocefalia.
Os principais diferenciais incluem outras meningites crônicas (fúngicas, neoplásicas), meningite viral atípica, neurocisticercose e sarcoidose. A combinação de clínica subaguda, hidrocefalia e alterações específicas do líquor, especialmente o ADA elevado, ajuda a direcionar o diagnóstico.
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