Famema/HCFMM - Faculdade de Medicina de Marília (SP) — Prova 2025
Lactente, sexo masculino, com 2 anos de idade, foi internado com quadro de convulsões. Foi feito o diagnóstico de meningite tuberculosa. O tratamento foi iniciado com isoniazida 10 mg/kg/dia, rifampicina 15 mg/kg/dia, pirazinamida 35 mg/kg/dia e dexametasona 0,3 mg/kg/dia. Recebeu alta após 15 dias de tratamento. A continuidade da terapêutica indicada após alta é:
Meningite TB → Esquema RHZ (2 meses) + RH (10 meses) + Corticoide (tapering em 4-8 semanas).
O tratamento da tuberculose no sistema nervoso central exige 12 meses de terapia e o uso obrigatório de corticoides na fase inicial para reduzir a morbimortalidade e sequelas neurológicas.
A meningite tuberculosa é a forma mais grave de tuberculose extrapulmonar, com altas taxas de letalidade e sequelas funcionais, especialmente em crianças não vacinadas com BCG. O diagnóstico é baseado no quadro clínico de evolução subaguda, alterações no líquor (pleocitose linfocítica, hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia acentuada) e exames de imagem. O tratamento farmacológico no Brasil para menores de 10 anos utiliza o esquema RHZ (Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida) por 2 meses, seguido por RH por 10 meses. A dose de Isoniazida em crianças é de 10 mg/kg (podendo chegar a 20 mg/kg em protocolos específicos de SNC), Rifampicina 15 mg/kg e Pirazinamida 35 mg/kg. O uso de corticoides é mandatório; a dexametasona é preferida por sua excelente penetração no SNC e longa meia-vida. A adesão rigorosa aos 12 meses de tratamento é o fator determinante para a cura sem recidivas.
De acordo com as diretrizes do Ministério da Saúde do Brasil e da OMS, o tratamento para a tuberculose do sistema nervoso central (meningite e tuberculoma) deve durar 12 meses. A fase de ataque (intensiva) dura 2 meses com Rifampicina (R), Isoniazida (H) e Pirazinamida (Z). A fase de manutenção dura 10 meses apenas com Rifampicina e Isoniazida. Nota-se que, em crianças menores de 10 anos, o Etambutol geralmente não é utilizado no esquema básico, a menos que haja suspeita de resistência.
O uso de corticosteroides (dexametasona ou prednisolona) é recomendado para todos os pacientes com meningite tuberculosa, independentemente da gravidade. O objetivo é reduzir a resposta inflamatória intensa no espaço subaracnóideo, o que diminui o risco de vasculite, hidrocefalia e formação de exsudatos basais. Isso se traduz em uma redução significativa na mortalidade e na incidência de sequelas neurológicas permanentes.
A corticoterapia deve ser iniciada junto com os tuberculostáticos. A dexametasona é usada geralmente por 4 a 8 semanas, seguida de um desmame gradual (tapering) ao longo de 1 a 2 semanas para evitar a insuficiência adrenal secundária e o efeito rebote da inflamação meníngea. No caso da questão, a manutenção por 2 semanas após a alta (totalizando cerca de 4 semanas) está dentro do preconizado.
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