Famema/HCFMM - Faculdade de Medicina de Marília (SP) — Prova 2021
O exame do líquido cefalorraquidiano de um escolar com suspeita diagnóstica de infecção das meninges mostrou o seguinte resultado: Aspecto: límpido, xantocrômico; Células: 300 células/mm3, com 80% de linfomononucleares; Glicose: 20 mg/dL; proteínas 1,15 g/L, reação de Pandy +++, cultura negativa, coloração por tinta da China negativa.Nesse caso clínico, o agente provável é
LCR límpido, xantocrômico, linfomononuclear, hipoglicorraquia e hiperproteinorraquia → Meningite Tuberculosa.
O perfil do LCR com predomínio linfomononuclear, hipoglicorraquia e hiperproteinorraquia, associado à xantocromia, é altamente sugestivo de meningite tuberculosa. A xantocromia indica sangramento prévio ou aumento de proteínas, e a hipoglicorraquia é característica de infecções bacterianas ou fúngicas, mas o padrão celular linfomononuclear direciona para tuberculose ou fúngica, sendo a tuberculose a mais provável com este perfil.
A meningite tuberculosa é uma forma grave de tuberculose extrapulmonar, com alta morbimortalidade, especialmente se o diagnóstico e tratamento forem tardios. É mais comum em crianças e imunocomprometidos, mas pode afetar qualquer faixa etária. A infecção ocorre por disseminação hematogênica do Mycobacterium tuberculosis para as meninges e parênquima cerebral, formando tubérculos que podem se romper e liberar bacilos no espaço subaracnoide. O diagnóstico da meningite tuberculosa é desafiador devido à apresentação insidiosa e à dificuldade de isolamento do bacilo. A análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) é fundamental. O perfil clássico inclui pleocitose com predomínio linfomononuclear, hipoglicorraquia acentuada (glicose < 40 mg/dL ou < 40% da glicemia sérica) e hiperproteinorraquia (> 100 mg/dL). A xantocromia pode estar presente devido ao aumento de proteínas ou sangramento prévio. A cultura para M. tuberculosis é o padrão-ouro, mas pode levar semanas. Testes moleculares como PCR e dosagem de ADA no LCR auxiliam no diagnóstico rápido. O tratamento da meningite tuberculosa é prolongado, geralmente com esquema quádruplo de tuberculostáticos (isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol) por dois meses, seguido por fase de manutenção com dois fármacos por 7 a 10 meses. Corticosteroides (dexametasona) são indicados para reduzir a inflamação e as sequelas neurológicas, especialmente em casos graves. O prognóstico depende da precocidade do diagnóstico e início do tratamento, sendo as sequelas neurológicas comuns em casos avançados.
Na meningite tuberculosa, o LCR tipicamente apresenta aspecto límpido ou opalescente, xantocromia, pleocitose com predomínio linfomononuclear (100-500 células/mm³), hipoglicorraquia acentuada (<40 mg/dL) e hiperproteinorraquia (>100 mg/dL).
A principal diferença é a glicose e as proteínas. Na meningite viral, a glicose é geralmente normal e as proteínas são discretamente elevadas. Na meningite tuberculosa, há hipoglicorraquia acentuada e hiperproteinorraquia significativa, além de xantocromia ser mais comum.
Além da cultura de LCR para Mycobacterium tuberculosis (que pode demorar), são úteis o teste de amplificação de ácidos nucleicos (TAAN/PCR) para M. tuberculosis no LCR, pesquisa de BAAR (bacilos álcool-ácido resistentes) e dosagem de adenosina deaminase (ADA) no LCR, que pode estar elevada.
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