INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2013
Mulher com 28 anos de idade foi internada por apresentar quadro de confusão mental progressiva e rebaixamento do nível de consciência. Os familiares informam que ela apresenta perda progressiva de peso (de aproximadamente 10 kg), além de episódios febris (até 38,5°C) nos últimos três meses. Negam a ocorrência de tosse ou diarreia; relatam o uso de drogas endovenosas há pelo menos cinco anos, além do consumo excessivo de álcool e cigarros. Há uma semana iniciou quadro de confusão mental e há dois dias evolui com rebaixamento do nível de consciência, apresentando-se torporosa no momento da internação. Foi iniciada, empiricamente, ceftriaxona. Os exames iniciais demonstraram leucócitos = 3.600/mm³, com 70% de neutrófilos, 20% de linfócitos e 10% de eosinófilos; anemia hipocrômica, microcítica, com anisocitose; plaquetas normais; VHS = 102 mm na primeira hora; ureia, creatinina, TGO/AST, TGP/ALT e eletrólitos normais; a tomografia computadorizada de crânio foi normal. Após a realização dos exames e 48h de antibioticoterapia, a paciente apresentava-se sem melhora do quadro clínico. Foi então realizada uma punção lombar diagnóstica evidenciando: 220 leucócitos/mm³, com 70% de linfócitos, níveis elevados de proteína e baixos níveis de glicose. O diagnóstico da paciente é:
Meningite subaguda + Pleocitose linfocítica + Hipoglicorraquia + VHS ↑↑ → Meningite Tuberculosa.
O quadro clínico arrastado (3 meses) com sintomas constitucionais e líquor com pleocitose linfocítica e consumo de glicose é clássico da neurotuberculose.
A meningite tuberculosa é a forma mais grave de tuberculose extrapulmonar, resultando da ruptura de um foco subependimário ou subaracnóideo (foco de Rich) no espaço subaracnóideo. O processo inflamatório é mais intenso na base do crânio, o que explica o acometimento frequente de pares cranianos e o risco de hidrocefalia obstrutiva. O diagnóstico é desafiador, pois a baciloscopia direta do líquor tem baixa sensibilidade; métodos moleculares como o TRM-TB (GeneXpert) e a cultura em meio líquido são fundamentais, mas a decisão terapêutica é frequentemente baseada no binômio clínica-líquor.
O líquor na meningite tuberculosa tipicamente apresenta pleocitose moderada, geralmente entre 100 e 500 células/mm³, com predomínio de linfomononucleares (embora possa haver neutrofilia inicial). Há uma marcante hiperproteinorraquia, frequentemente acima de 100 mg/dL, e hipoglicorraquia importante, com glicose abaixo de 40 mg/dL ou relação líquor/sangue menor que 0,5. O aspecto pode ser xantocrômico ou turvo, e a formação de um retículo fibrinoso após repouso é um achado clássico descrito na literatura.
A principal diferença reside no consumo de glicose e na evolução clínica. Enquanto as meningites virais costumam ter glicorraquia normal e curso agudo e autolimitado, a meningite tuberculosa apresenta hipoglicorraquia significativa e curso subagudo ou crônico, evoluindo por semanas a meses. Além disso, a hiperproteinorraquia na tuberculose costuma ser muito mais acentuada do que nas etiologias virais comuns.
Diante da suspeita clínica e liquórica, o tratamento deve ser iniciado precocemente com o esquema RIPE (Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol) associado obrigatoriamente a corticosteroides, como Dexametasona ou Prednisona, por 4 a 8 semanas para reduzir a resposta inflamatória e o risco de sequelas ou hidrocefalia. Não se deve aguardar a cultura para iniciar a terapia devido à gravidade da doença.
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