SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo — Prova 2026
Homem, 30 anos de idade, apresenta cefaleia e rigidez de nuca. Coleta líquido cefalorraquidiano, que mostra: • Pressão de abertura discretamente elevada; • Células: 300/mm³ – predomínio linfomononuclear; • Proteína: 450 mg/dL (normal: 15 a 60 mg/dL); • Glicose: 35 mg/dL (normal: 50 a 80 mg/dL). Esses achados sugerem qual etiologia da meningite?
LCR com linfomononucleares + glicose ↓ + proteína ↑↑↑ → Pensar em Tuberculose ou Fungo.
O padrão de dissociação proteico-citológica com hipoglicorraquia e predomínio de linfócitos é clássico da meningite por Mycobacterium tuberculosis, diferenciando-se das virais pela glicose baixa.
A meningite tuberculosa é a forma mais grave de tuberculose extrapulmonar, resultando da ruptura de um foco subependimário (foco de Rich) no espaço subaracnoideo. A resposta inflamatória é predominantemente basal, o que pode levar a complicações como hidrocefalia obstrutiva e vasculites de pequenos vasos, resultando em infartos cerebrais. O diagnóstico laboratorial via LCR é crucial. A combinação de pleocitose linfocitária com hipoglicorraquia estreita o diferencial para tuberculose, fungos (como Criptococo), carcinomatose meníngea ou certas bactérias atípicas (Listeria). A hiperproteinorraquia na TB é frequentemente mais alta do que em outras etiologias infecciosas, exceto talvez na neurocriptocose grave. O reconhecimento precoce e o início do esquema RIPE associado a corticosteroides são determinantes para o prognóstico neurológico do paciente.
O líquido cefalorraquidiano (LCR) na meningite tuberculosa tipicamente apresenta uma pressão de abertura aumentada, pleocitose moderada (geralmente entre 100 e 500 células/mm³) com predomínio de linfócitos e monócitos, hiperproteinorraquia acentuada (frequentemente acima de 100-500 mg/dL) e hipoglicorraquia significativa (glicose < 40 mg/dL ou relação LCR/sangue < 0,5). Este padrão é distinto das meningites bacterianas agudas, onde o predomínio é de neutrófilos, e das virais, onde a glicose costuma ser normal.
A principal diferença reside nos níveis de glicose e proteína. Enquanto ambas apresentam predomínio de células linfomononucleares, a meningite viral mantém níveis de glicose normais e proteínas apenas levemente elevadas. Já a meningite tuberculosa cursa com hipoglicorraquia (glicose baixa) e níveis de proteína muito elevados, refletindo a intensa inflamação basal e o exsudato característico da doença.
A sensibilidade da pesquisa direta de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) no LCR é baixa, geralmente inferior a 20-30%. Por isso, um resultado negativo não exclui o diagnóstico. Métodos mais modernos como o GeneXpert (PCR) possuem maior sensibilidade e rapidez, mas a cultura para micobactérias continua sendo o padrão-ouro, embora demorada. O tratamento muitas vezes é iniciado empiricamente com base no quadro clínico e alterações do LCR.
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