HMASP - Hospital Militar de Área de São Paulo — Prova 2022
Homem, 49 anos, trazido à emergência por queda do nível de consciência. Familiar relata que o mesmo vinha se queixando de cefaleia holocraniana há 15 dias, além de febre aferida de 37.8ºC. Há dois dias, evoluiu com queda palpebral unilateral e diplopia vertical. Há 24 h está muito sonolento. Ao exame, 120x70mmHg, frequência cardíaca 88 bpm, frequência respiratória 13 ipm, sonolento, desperta ao chamado, respostas coerentes, apresentando rigidez de nuca 3+ em 4. Sinal de Babinski em extensão bilateral. Exame de tomografia de crânio apresentou dilatação ventricular, com hidrocefalia comunicante. Exame do liquor: 396 células 49% neutrófilos, 42% linfócitos, 8% monócitos), glicorraquia 37 mg/dl, proteinorraquia 254 mg/dl, glicemia capilar na hora da coleta 106 mg/dl. Qual a etiologia da principal hipótese diagnóstica?
Meningite Tuberculosa → Cefaleia subaguda, febre, paralisia de nervos cranianos, hidrocefalia, líquor com hipoglicorraquia e hiperproteinorraquia.
A apresentação subaguda/crônica com cefaleia, febre, acometimento de nervos cranianos e hidrocefalia comunicante, associada a um líquor com pleocitose mista, hipoglicorraquia acentuada e hiperproteinorraquia, é altamente sugestiva de meningite tuberculosa. O sinal de Babinski bilateral indica comprometimento do trato corticoespinhal.
A meningite tuberculosa é uma forma grave de tuberculose extrapulmonar, com alta morbimortalidade se não diagnosticada e tratada precocemente. É mais comum em pacientes imunocomprometidos, mas pode ocorrer em qualquer indivíduo. A suspeita clínica é fundamental, especialmente em regiões endêmicas ou em pacientes com fatores de risco para tuberculose. A doença progride em semanas a meses, diferentemente das meningites bacterianas agudas.
Na meningite tuberculosa, o líquor tipicamente apresenta pleocitose linfocítica ou mista (com neutrófilos no início), hipoglicorraquia acentuada (glicose < 40 mg/dL) e hiperproteinorraquia (proteínas > 100 mg/dL). A cultura para Mycobacterium tuberculosis é o padrão-ouro, mas pode demorar.
A meningite tuberculosa frequentemente causa hidrocefalia comunicante devido à inflamação e fibrose das cisternas basais, que impedem a reabsorção normal do líquor. Isso leva à dilatação ventricular e aumento da pressão intracraniana.
A meningite tuberculosa se manifesta de forma subaguda ou crônica, com cefaleia progressiva, febre baixa, alterações de comportamento, e frequentemente paralisia de nervos cranianos (especialmente III, IV, VI e VII) e sinais de hipertensão intracraniana, como a hidrocefalia.
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