UFSCar - Hospital Universitário de São Carlos (SP) — Prova 2020
Mulher de 47 anos de idade, com antecedente de Hipertensão Arterial Sistêmica, procura o pronto atendimento referindo cefaleia holocraniana de moderada intensidade, contínua, opressiva, que piora com a mudança de decúbito, iniciada há 5 semanas. Relata turvação visual bilateral de início recente, além de piora na intensidade da cefaléia, náuseas matinais e sudorese profusa vespertina. Medicações em uso contínuo: Enalapril 20mg 12/12 horas, Hidroclorotiazida 25mg/dia, Atenolol 50mg 12/12 horas, Anlodipino 5mg/dia. Na admissão hospitalar apresenta os sinais vitais: FC=87bpm, FR=18irpm, PA=152x93mmHg, T=37,9oC. No exame neurológico apresenta-se consciente, orientada no tempo e espaço, notado estrabismo divergente com PIFR e fotofobia, tremor fino de extremidades, sem alterações na marcha ou da força muscular, reflexos osteotendinosos profundos presentes e exaltados, e presença de sinais de irritação meníngea. A tomografia de crânio sem contraste não evidenciou alterações. No exame de líquido cefalorraquidiano apresentou pressão de abertura 32 cmH20, a amostra coletada possui aspecto xantocrômico, cuja análise laboratorial revelou celularidade de 384 células/mm3 com predomínio de células mononucleares, glicose 34 mg/dL e proteína 88 mg/dL. Exame bacterioscópico e cultura em andamento. Segundo o texto acima, assinale a alterativa que melhor corresponde ao caso:
LCR xantocrômico, pleocitose mononuclear, hipoglicorraquia e hiperproteinorraquia em cefaleia crônica → suspeitar de meningite tuberculosa.
O quadro arrastado de cefaleia, sinais de irritação meníngea e alterações específicas do LCR (xantocromia, pleocitose mononuclear, hipoglicorraquia e hiperproteinorraquia) são altamente sugestivos de meningite tuberculosa, especialmente em pacientes com fatores de risco ou em áreas endêmicas.
A meningite tuberculosa é uma forma grave de tuberculose extrapulmonar, com alta morbimortalidade se não diagnosticada e tratada precocemente. É mais comum em pacientes imunocomprometidos, mas pode ocorrer em qualquer indivíduo. O quadro clínico é geralmente subagudo ou crônico, com sintomas que evoluem ao longo de semanas, como cefaleia persistente, febre baixa, náuseas, vômitos e alterações do estado mental. Sinais de irritação meníngea e déficits neurológicos focais, como estrabismo (paralisia de nervos cranianos), são comuns. O diagnóstico é desafiador e baseia-se na combinação de achados clínicos, epidemiológicos e laboratoriais, especialmente do líquido cefalorraquidiano (LCR). No LCR, a meningite tuberculosa tipicamente apresenta pressão de abertura elevada, aspecto xantocrômico (devido à estase e degradação de hemácias), pleocitose com predomínio de linfócitos (mononucleares), hipoglicorraquia acentuada (glicose < 40 mg/dL) e hiperproteinorraquia (> 80-100 mg/dL). A tomografia de crânio pode ser normal ou mostrar hidrocefalia e realce meníngeo. O tratamento deve ser iniciado empiricamente na alta suspeita, com esquema quádruplo antituberculose (rifampicina, isoniazida, pirazinamida, etambutol), associado a corticosteroides para reduzir a inflamação e as sequelas neurológicas. A baciloscopia direta e cultura do LCR para Mycobacterium tuberculosis são essenciais para confirmação diagnóstica, mas podem demorar ou ser negativas, não devendo atrasar o início do tratamento.
No LCR da meningite tuberculosa, são clássicos: pressão de abertura elevada, aspecto xantocrômico, pleocitose com predomínio de mononucleares, hipoglicorraquia acentuada (glicose < 40 mg/dL) e hiperproteinorraquia (proteínas elevadas, geralmente > 100 mg/dL).
A cefaleia na meningite tuberculosa é crônica devido à inflamação granulomatosa lenta das meninges e à formação de exsudatos. A piora com a mudança de decúbito e a presença de estrabismo e fotofobia sugerem hipertensão intracraniana, comum nessa condição devido à obstrução da circulação do LCR.
O isolamento respiratório é crucial na suspeita de meningite tuberculosa, pois a doença é causada pelo Mycobacterium tuberculosis, transmitido por via aérea. Embora a meningite em si não seja tão contagiosa quanto a tuberculose pulmonar, a fonte da infecção pode ser pulmonar ativa, justificando a precaução.
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