Santa Casa de Belo Horizonte (MG) — Prova 2026
Paciente do sexo masculino, 61 anos, previamente hígido, é levado ao pronto-socorro por febre alta e rebaixamento progressivo do nível de consciência. Ao exame: PA 124x78 mmHg, FC 104 bpm, FR 22 irpm, temperatura 39,1 °C, Glasgow 12. Rigidez de nuca presente, sem papiledema nem déficit focal. Punção lombar: pressão de abertura 360 mmH2O; 1800 células/mm³ (90% PMN); glicose 28 mg/dL (relação líquor/soro 0,35); proteína 320 mg/dL. Coloração de Gram com diplococos gram-positivos. País com baixa taxa de resistência à ceftriaxona. Qual o tratamento direcionado e conduta adjuvante?
Pneumococo sensível → Penicilina G + Dexametasona (iniciar antes/com ATB).
Na meningite por S. pneumoniae sensível à penicilina, o tratamento de escolha é a Penicilina G cristalina. A dexametasona é mandatória para reduzir a resposta inflamatória e sequelas neurológicas.
O manejo da meningite bacteriana é uma emergência médica onde o tempo para a primeira dose de antibiótico correlaciona-se diretamente com o prognóstico. O Streptococcus pneumoniae é o agente etiológico mais comum em adultos e está associado a altas taxas de morbimortalidade. Embora o tratamento empírico geralmente envolva Ceftriaxona e Vancomicina, o isolamento de diplococos gram-positivos em um contexto de baixa resistência permite o escalonamento (ou descalonamento) para Penicilina G. A manutenção da dexametasona é crucial, especialmente no pneumococo, devendo ser suspensa apenas se a cultura revelar outro agente (como Listeria ou Neisseria) onde o benefício do corticoide é menos robusto ou inexistente.
A dexametasona é utilizada como terapia adjuvante para atenuar a resposta inflamatória intensa no espaço subaracnóideo causada pela lise bacteriana após a administração de antibióticos. Em adultos com meningite pneumocócica, evidências demonstram que o uso de corticoide reduz significativamente a mortalidade e a incidência de sequelas neurológicas, como a perda auditiva. Para ser eficaz, a primeira dose deve ser administrada 15 a 20 minutos antes ou, no máximo, junto com a primeira dose do antibiótico, sendo mantida por 4 dias.
A escolha da Penicilina G cristalina depende da sensibilidade do Streptococcus pneumoniae isolado. De acordo com os critérios do CLSI, para meningite, o isolado é considerado sensível se a Concentração Inibitória Mínima (CIM) for ≤ 0,06 µg/mL. Se a CIM for ≥ 0,12 µg/mL, o pneumococo é considerado resistente à penicilina para o SNC, exigindo o uso de cefalosporinas de 3ª geração (ceftriaxona) ou vancomicina. No cenário da questão, a baixa taxa de resistência local e o Gram direcionam para a eficácia da penicilina.
O líquor típico da meningite bacteriana apresenta pleocitose acentuada (geralmente > 1000 células/mm³) com predomínio de polimorfonucleares (neutrófilos), hiperproteinorraquia (proteínas elevadas devido à quebra da barreira hematoencefálica) e hipoglicorraquia (glicose baixa, com relação líquor/soro < 0,4). A pressão de abertura costuma estar elevada. A coloração de Gram é fundamental para a identificação rápida do patógeno: diplococos gram-positivos sugerem S. pneumoniae, enquanto diplococos gram-negativos sugerem N. meningitidis.
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