UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2021
Homem,55 anos de idade, natural e procedente de São Paulo, procura PS com cefaleia há 3 semanas e piora nos últimos dias, tornando-se refratária a analgésicos. Sem outras queixas. Nega comorbidades. TC de crânio: sem visualização de lesões expansivas. Líquido cefalorraquidiano: 350 células/mm3 , predomínio de linfócitos, glicose normal e ausência de bactérias na pesquisa direta. Quais são as principais hipóteses diagnósticas?
Meningite crônica com LCR linfocitário e glicose normal → Tuberculose, Criptococose, Histoplasmose.
O quadro de cefaleia subaguda/crônica com alterações liquóricas de pleocitose linfocitária, glicose normal e ausência de bactérias na pesquisa direta sugere meningite crônica. As principais etiologias a serem consideradas nesse contexto são tuberculose e infecções fúngicas, como criptococose e histoplasmose, especialmente em pacientes com fatores de risco ou imunossupressão.
A meningite crônica é uma síndrome inflamatória das leptomeninges que persiste por mais de quatro semanas, representando um desafio diagnóstico significativo. É menos comum que a meningite aguda, mas possui etiologias diversas e frequentemente graves, sendo crucial para a formação de residentes. O quadro clínico é insidioso, com cefaleia persistente, febre baixa, rigidez de nuca discreta e outros sinais neurológicos focais ou difusos. A análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) é fundamental, revelando tipicamente pleocitose linfocitária, proteínas elevadas e glicose normal ou ligeiramente baixa. A tomografia computadorizada (TC) de crânio pode ser normal ou mostrar hidrocefalia e realce meníngeo. As principais causas de meningite crônica com padrão linfocitário no LCR incluem infecções (tuberculose, criptococose, histoplasmose, sífilis, brucelose, HIV), doenças inflamatórias não infecciosas (sarcoidose, lúpus eritematoso sistêmico) e neoplasias (carcinomatose meníngea). A tuberculose meníngea e as meningites fúngicas (criptococose, histoplasmose) são particularmente importantes no Brasil, exigindo alta suspeição e exames diagnósticos específicos para um tratamento eficaz.
O LCR tipicamente apresenta pleocitose linfocitária (aumento de linfócitos), glicose normal ou discretamente reduzida, proteínas elevadas e ausência de bactérias na coloração de Gram.
Deve-se suspeitar quando a cefaleia persiste por mais de 4 semanas, é progressiva, refratária a analgésicos e acompanhada de outros sintomas neurológicos ou sistêmicos, mesmo que inespecíficos.
Além da análise do LCR, são importantes culturas específicas (para fungos e micobactérias), pesquisa de antígenos (ex: criptococo), PCR para micobactérias, e, em alguns casos, biópsia de meninge ou cérebro.
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