Meningite Criptocócica no HIV: Indução e Manejo da PIC

MedEvo Simulado — Prova 2026

Enunciado

Paciente masculino, 38 anos, com diagnóstico de infecção pelo HIV há três semanas e contagem de linfócitos CD4 inicial de 28 células/mm³. Iniciou terapia antirretroviral (TARV) com o esquema tenofovir, lamivudina e dolutegravir há 14 dias. Evolui há 48 horas com cefaleia holocraniana de forte intensidade, vômitos em jato e episódios de desorientação temporo-espacial. Ao exame físico, apresenta-se sonolento (Escala de Coma de Glasgow de 13), com rigidez de nuca presente e sem déficits motores focais. A fundoscopia revela edema de papila bilateral. Realizou tomografia de crânio sem contraste, que não evidenciou lesões expansivas, desvios de linha média ou hidrocefalia obstrutiva. Procedeu-se à punção lombar, que revelou pressão de abertura de 45 cmH2O. A análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) demonstrou 15 leucócitos/mm³ (com 85% de linfócitos), proteínas de 95 mg/dL, glicose de 25 mg/dL e presença de estruturas leveduriformes encapsuladas no teste da Tinta da China. Diante do quadro clínico e laboratorial apresentado, a conduta mais adequada é:

Alternativas

1. A) Manter a TARV e iniciar Anfotericina B desoxicolato associada a Dexametasona precocemente para reduzir o processo inflamatório da reconstituição imune.
2. B) Suspender a terapia antirretroviral imediatamente, iniciar Fluconazol em altas doses e prescrever Acetazolamida para controle da pressão intracraniana.
3. C) Realizar drenagem ventricular externa de urgência e iniciar terapia de indução com Anfotericina B associada a Flucitosina.
4. D) Iniciar Anfotericina B lipossomal associada a Flucitosina e realizar punções lombares de alívio repetidas conforme a pressão intracraniana.

Pérola Clínica

Meningite Criptocócica + PIC ↑ → Anfotericina B + Flucitosina + Punções de alívio (NÃO usar corticoides).

Resumo-Chave

O tratamento de indução padrão-ouro envolve a combinação de antifúngicos potentes e o controle rigoroso da pressão intracraniana através de drenagens liquóricas seriadas.

Contexto Educacional

A meningite por Cryptococcus neoformans é uma das principais causas de morbimortalidade em pacientes vivendo com HIV e contagem de CD4 < 100 células/mm³. A fisiopatologia da hipertensão intracraniana na criptococose difere de outras meningites, pois as cápsulas polissacarídicas do fungo obstruem a reabsorção do LCR pelas granulações aracnóides, gerando uma hidrocefalia comunicante ou aumento de pressão sem dilatação ventricular. O diagnóstico é confirmado pela visualização direta com Tinta da China ou pelo teste do antígeno criptocócico (CrAg). O manejo clínico exige vigilância rigorosa da função renal e eletrólitos devido à toxicidade da anfotericina, além do monitoramento clínico de sinais de herniação cerebral.

Perguntas Frequentes

Qual o esquema de indução preferencial para meningite criptocócica?

De acordo com a OMS e diretrizes nacionais, o esquema de indução preferencial é a Anfotericina B (preferencialmente lipossomal) associada à Flucitosina por 1 a 2 semanas. Na indisponibilidade de flucitosina, utiliza-se fluconazol em altas doses (1200mg/dia) associado à anfotericina. Após a indução, segue-se a fase de consolidação e manutenção com fluconazol.

Como manejar a hipertensão intracraniana na criptococose?

A hipertensão intracraniana é uma complicação frequente e grave. Se a pressão de abertura na punção lombar for > 25 cmH2O, deve-se drenar LCR até reduzir a pressão em 50% ou para < 20 cmH2O. Punções lombares de alívio diárias podem ser necessárias até a estabilização da pressão. Shunts ou drenos externos são reservados para casos refratários.

Quando iniciar a TARV em pacientes com meningite criptocócica?

O início da Terapia Antirretroviral (TARV) deve ser adiado para evitar a Síndrome Inflamatória de Reconstituição Imune (IRIS) no sistema nervoso central, que é frequentemente fatal. Recomenda-se aguardar entre 4 a 6 semanas após o início do tratamento antifúngico para introduzir os antirretrovirais.

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