HAS - Hospital Adventista Silvestre (RJ) — Prova 2020
Paciente de 34 anos, sem comorbidades conhecidas, chega ao pronto socorro trazido por um amigo com relato de cefaleia progressiva iniciada 4 semanas antes, associada a febre não aferida, evoluindo há 48 horas com turvação visual e confusão mental.Ao exame físico, encontra-se muito emagrecido, com presença de placas esbranquiçadas em cavidade oral. Na pele, notam-se lesões sugestivas de prurigo estrófulo nos membros inferiores. Há rigidez de nuca. Escala de coma de Glasgow de 12 (Abertura ocular = 3, resposta verbal = 4 e resposta motora = 5).Tomografia de crânio com contraste apresenta edema cerebral discreto, sem lesões focais, com realce meníngeo ao meio de contraste.Resultado de punção liquórica evidencia pressão de abertura muito aumentada (pressão de abertura medida de 85 cmH2O), LCR xantocrômico, com 100 células/mm3 sendo 60% mononucleares, hiperproteinorraquia de 250 mg/dl e glicorraquia superior a 40% da glicemia. Exame direto evidencia presença de múltiplas células leveduriformes encapsuladas.Qual o principal tratamento a ser iniciado?
Criptococose → LCR com pressão ↑↑ + Tinta da China (+) → Anfotericina B + Flucitosina.
O tratamento de escolha para a fase de indução da neurocriptococose em pacientes com HIV é a combinação de Anfotericina B e Flucitosina, visando rápida esterilização do líquor.
A neurocriptococose é a principal causa de meningite em pacientes com AIDS no Brasil, causada majoritariamente pelo complexo Cryptococcus neoformans. O quadro clínico costuma ser subagudo, com cefaleia progressiva, febre e sinais de irritação meníngea que podem estar ausentes em fases iniciais. A presença de lesões cutâneas semelhantes ao molusco contagioso ou prurigo estrófulo em pacientes caquéticos deve sempre levantar a suspeita de imunodeficiência avançada. O manejo clínico exige atenção redobrada à pressão intracraniana, que é elevada devido à obstrução da reabsorção do líquor pelas cápsulas polissacarídicas do fungo nas granulações aracnoides. O tratamento antifúngico é dividido em três fases: indução (Anfotericina B + Flucitosina), consolidação (Fluconazol em dose alta) e manutenção (Fluconazol em dose baixa). O início da terapia antirretroviral (TARV) deve ser postergado por 4 a 6 semanas após o início do tratamento antifúngico para evitar a Síndrome Inflamatória de Reconstituição Imune (IRIS) do sistema nervoso central.
O esquema preferencial para a fase de indução na neurocriptococose, especialmente em pacientes vivendo com HIV, é a combinação de Anfotericina B (preferencialmente lipossomal ou complexo lipídico) associada à Flucitosina por pelo menos duas semanas. Esta combinação demonstrou maior eficácia na redução da carga fúngica e menor taxa de mortalidade em comparação à Anfotericina isolada ou ao Fluconazol. Caso a Flucitosina não esteja disponível, o esquema alternativo envolve Anfotericina B associada a altas doses de Fluconazol (800-1200 mg/dia). Após a fase de indução, segue-se a fase de consolidação com Fluconazol por 8 semanas e, posteriormente, a fase de manutenção/profilaxia secundária.
A hipertensão intracraniana é uma complicação frequente e grave da meningite criptocócica, sendo um dos principais determinantes de mortalidade. O manejo deve ser agressivo: se a pressão de abertura (PA) na punção lombar inicial for superior a 25 cmH2O, devem ser realizadas punções lombares de alívio diárias até que a pressão se estabilize abaixo de 20 cmH2O ou reduza 50% em relação à PA inicial. Não há indicação para o uso de acetazolamida, corticoides ou manitol para este fim específico na criptococose. Em casos refratários, pode ser necessária a instalação de derivação liquórica externa ou mesmo derivação ventrículo-peritoneal definitiva.
O líquor na neurocriptococose geralmente apresenta pressão de abertura significativamente elevada (frequentemente > 25-30 cmH2O). A análise citobioquímica revela pleocitose linfocítica leve a moderada (geralmente < 500 células/mm³), hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia, embora em pacientes muito imunossuprimidos o LCR possa ser quase normal. O diagnóstico é confirmado pelo exame direto com Tinta da China (India Ink), que revela leveduras encapsuladas em 60-80% dos casos, ou pela detecção do antígeno criptocócico (CrAg) por aglutinação em látex ou imunocromatografia, que possui sensibilidade superior a 90%.
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