AMRIGS - Associação Médica do Rio Grande do Sul — Prova 2020
Homem, 25 anos, com histórico de drogadição e abandono de tratamento do HIV, procura emergência por cefaleia holocraniana e de forte intensidade há mais de 1 semana e febre. Exames laboratoriais evidenciam anemia e linfopenia, e a TC de crânio com contraste não apresenta lesões. A principal hipótese diagnóstica e a conduta indicada para confirmar o diagnóstico são:
Paciente HIV com cefaleia, febre, linfopenia e TC normal → suspeitar meningite criptocócica → punção lombar com tinta da China e antígeno criptocócico.
Em paciente HIV com abandono de tratamento, cefaleia intensa e febre, e TC de crânio sem lesões focais, a principal hipótese é meningite criptocócica. O diagnóstico é confirmado pela análise do líquor, incluindo pesquisa de antígeno criptocócico e exame direto com tinta da China. A neurotoxoplasmose e encefalite herpética geralmente apresentam lesões na TC ou RNM.
A meningite criptocócica é uma infecção fúngica oportunista grave do sistema nervoso central, causada principalmente pelo *Cryptococcus neoformans*. É a causa mais comum de meningite fúngica em pacientes com HIV, especialmente aqueles com contagem de CD4 baixa (<100 células/mm³) e que abandonaram o tratamento antirretroviral, como no caso apresentado. A epidemiologia da criptococose está intrinsecamente ligada à imunossupressão. O quadro clínico é insidioso, com cefaleia holocraniana progressiva e de forte intensidade, febre, náuseas e vômitos. Sinais meníngeos clássicos podem estar ausentes em pacientes imunossuprimidos. Achados laboratoriais inespecíficos como anemia e linfopenia são comuns em pacientes com HIV avançado. A tomografia computadorizada (TC) de crânio com contraste é frequentemente normal, o que não exclui o diagnóstico e, na verdade, é um achado comum na meningite criptocócica, diferenciando-a de outras infecções oportunistas como a neurotoxoplasmose, que tipicamente causa lesões focais. A principal conduta para confirmar o diagnóstico é a punção lombar e análise do líquor. Os exames essenciais incluem a pesquisa de antígeno criptocócico (teste rápido e altamente sensível), cultura para *Cryptococcus neoformans* e exame direto com tinta da China, que permite a visualização das leveduras encapsuladas. O tratamento é complexo e envolve anfotericina B e flucitosina na fase de indução, seguida por fluconazol na fase de consolidação e manutenção.
Os sintomas mais comuns incluem cefaleia persistente e intensa, febre, náuseas, vômitos, rigidez de nuca (nem sempre presente em imunossuprimidos) e alterações do estado mental.
A TC de crânio pode ser normal na meningite criptocócica porque a doença causa uma inflamação difusa das meninges sem formação de lesões focais ou massas que seriam visíveis na imagem, especialmente em fases iniciais.
Os exames cruciais são a pesquisa de antígeno criptocócico (teste rápido e sensível), a cultura para *Cryptococcus neoformans* e o exame direto com tinta da China, que pode visualizar as leveduras encapsuladas.
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