Meningite Bacteriana em Idosos: Terapia Empírica Correta

HFASP - Hospital de Força Aérea de São Paulo — Prova 2021

Enunciado

Homem de 69 anos, diabético, dislipidêmico e hipertenso há 2 dias apresenta queda do estado geral e febre. Ao exame físico: confuso, sonolento, glicemia capilar = 123 mg/dL, pressão arterial = 170 x 100 mmHg, FC = 78 bpm, FR = 28 irpm, Tax = 38,2º C, semiologia cardiopulmonar normal. Exames complementares: ureia = 83 mg/dL, creatinina = 2,05, Na = 149 mEq/l, K = 4,0 mEq/L, urina 1 e Rx de Tórax normais. Realizada Tc de Crânio que resultou normal e colhido LCR (líquor) cujo resultado foi: células = 2,075 (90% de polimorfonucleares), glicose = 20 mg/dL, proteínas totais = 128 mg/dL, Gram: ausente. A prescrição inicial CORRETA deste paciente deve conter:

Alternativas

1. A) Ceftriaxona em dose dobrada
2. B) Aciclovir endovenoso
3. C) Dexametasona seguida de penicilina cristalina endovenosa
4. D) Dexametasona seguida de Ceftriaxona em dose dobrada e ampicilina

Pérola Clínica

Meningite bacteriana em idoso/comorbidades: Dexametasona + Ceftriaxona (alta dose) + Ampicilina (Listeria).

Resumo-Chave

Paciente idoso com comorbidades e meningite bacteriana (LCR com pleocitose polimorfonuclear, hipoglicorraquia, hiperproteinorraquia) requer tratamento empírico que cubra os patógenos mais comuns e Listeria monocytogenes. A dexametasona deve ser administrada antes ou concomitantemente aos antibióticos para melhorar o prognóstico.

Contexto Educacional

A meningite bacteriana é uma emergência médica que exige diagnóstico e tratamento rápidos para evitar sequelas neurológicas graves e reduzir a mortalidade. Em pacientes idosos, especialmente aqueles com comorbidades como diabetes mellitus, a apresentação clínica pode ser atípica e o espectro de patógenos causadores é mais amplo, incluindo Listeria monocytogenes, além dos clássicos Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis. A análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) é fundamental para o diagnóstico, revelando tipicamente pleocitose com predomínio de polimorfonucleares, hipoglicorraquia e hiperproteinorraquia. Mesmo com Gram negativo, a alta suspeita clínica e os achados do LCR justificam o tratamento empírico imediato. A terapia empírica para meningite bacteriana em adultos com mais de 50 anos ou com comorbidades deve incluir uma cefalosporina de terceira geração (como ceftriaxona em alta dose para penetração no SNC) para cobrir S. pneumoniae e N. meningitidis, e ampicilina para cobrir Listeria monocytogenes. A dexametasona deve ser administrada antes ou concomitantemente à primeira dose de antibióticos para modular a resposta inflamatória e melhorar os desfechos.

Perguntas Frequentes

Quais são os achados clássicos do LCR na meningite bacteriana?

Na meningite bacteriana, o LCR tipicamente mostra pleocitose com predomínio de polimorfonucleares (>1000 células/mm³), hipoglicorraquia (glicose <40 mg/dL ou <40% da glicemia sérica) e hiperproteinorraquia (>100 mg/dL).

Por que a dexametasona é usada no tratamento da meningite bacteriana?

A dexametasona é administrada para reduzir a inflamação no espaço subaracnoide, diminuindo o edema cerebral e a pressão intracraniana, o que pode melhorar o prognóstico neurológico e reduzir a mortalidade, especialmente na meningite pneumocócica.

Quando a ampicilina deve ser incluída no tratamento empírico da meningite?

A ampicilina deve ser incluída no tratamento empírico da meningite bacteriana em pacientes com idade >50 anos, imunocomprometidos (incluindo diabéticos), ou com histórico de alcoolismo, para cobrir a possibilidade de infecção por Listeria monocytogenes.

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