UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2020
Idosa de 68 anos, hipertensa e tabagista, dá entrada na emergência com sonolência e febre alta. Segundo familiares, há três dias, a paciente vinha se queixando de cefaleia holocraniana e estado febril. No dia da admissão, a paciente estava sonolenta e evoluiu com episódio autolimitado de convulsões generalizadas. Ao exame, verificou-se rebaixamento do nível de consciência, febre alta (39ºC), rigidez de nuca (apenas à flexão) e sinais de Kernig e Brudzinski. A punção lombar deu saída a líquor (LCR) turvo com pressão aumentada, pleocitose intensa (> 1.000 leucócitos/mm³ , sendo 80% polimorfonucleares), elevada proteinorraquia (100mg/dL) e hipoglicorraquia (32mg/dL). Iniciou-se vancomicina, ceftriaxona, ampicilina e dexametasona. O provável patógeno bacteriano envolvido e o fator de risco que justificam a associação de ampicilina ao esquema antibiótico, respectivamente, são:
Meningite em idoso com LCR turvo e hipoglicorraquia → cobrir Listeria com Ampicilina (devido à idade).
O quadro clínico e laboratorial do LCR são altamente sugestivos de meningite bacteriana. Em pacientes idosos (>50 anos), imunocomprometidos ou com comorbidades específicas, a cobertura para Listeria monocytogenes é obrigatória, o que justifica a adição de ampicilina ao esquema empírico. A idade avançada é um fator de risco importante para infecção por Listeria.
A meningite bacteriana é uma emergência médica que requer diagnóstico e tratamento rápidos para evitar sequelas neurológicas graves ou óbito. Em pacientes idosos, a apresentação clínica pode ser atípica, com sintomas menos exuberantes, como sonolência e confusão, em vez da tríade clássica de febre, cefaleia e rigidez de nuca. No entanto, a presença de sinais meníngeos (Kernig, Brudzinski) e convulsões, como no caso, reforça a suspeita. A análise do líquor cefalorraquidiano (LCR) é fundamental para o diagnóstico. Um LCR turvo com pleocitose intensa predominantemente polimorfonuclear, proteinorraquia elevada e hipoglicorraquia é altamente sugestivo de meningite bacteriana. A punção lombar deve ser realizada após exclusão de hipertensão intracraniana com efeito de massa, geralmente por tomografia de crânio. O tratamento empírico da meningite bacteriana deve ser iniciado imediatamente após a coleta do LCR. Em idosos (>50 anos), imunocomprometidos ou gestantes, a cobertura para Listeria monocytogenes é essencial, o que justifica a adição de ampicilina ao esquema que já inclui vancomicina (para pneumococos resistentes e estafilococos) e ceftriaxona (para pneumococos e meningococos). A dexametasona também é recomendada para reduzir a inflamação e melhorar o prognóstico, especialmente em casos de pneumococo.
Na meningite bacteriana, o líquor (LCR) tipicamente apresenta-se turvo, com pressão de abertura aumentada, pleocitose intensa predominantemente polimorfonuclear (>1.000 leucócitos/mm³), proteinorraquia elevada (>100 mg/dL) e hipoglicorraquia (glicose <40 mg/dL ou <40% da glicemia sérica).
A ampicilina é adicionada para cobrir a Listeria monocytogenes, um patógeno que causa meningite em extremos de idade (neonatos e idosos >50 anos), imunocomprometidos e gestantes. A ceftriaxona e vancomicina não cobrem Listeria adequadamente.
Em idosos, os principais patógenos são Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis e, crucialmente, Listeria monocytogenes. A cobertura empírica deve considerar todos esses agentes.
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