SES-DF - Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal — Prova 2026
Um paciente de 33 anos de idade apresentou febre alta, cefaleia intensa e rigidez de nuca; além de líquor turvo, com neutrofilia e hipoglicorraquia. Para o caso apresentado, qual é a conduta mais adequada?
Suspeita de meningite bacteriana → Antibiótico IV imediato (não aguardar culturas).
A meningite bacteriana é uma emergência médica onde o tempo para o início do antibiótico é o principal determinante do prognóstico e redução de sequelas.
A meningite bacteriana aguda é uma infecção grave das leptomeninges que exige reconhecimento e intervenção rápidos. A tríade clássica de febre, cefaleia e rigidez de nuca está presente em muitos pacientes, mas a ausência de todos os três sinais não exclui o diagnóstico. O tratamento empírico inicial geralmente envolve uma cefalosporina de terceira geração (como ceftriaxona ou cefotaxima) associada à vancomicina para cobrir pneumococos resistentes. A fisiopatologia envolve a colonização da nasofaringe, invasão da corrente sanguínea e subsequente travessia da barreira hematoencefálica. Uma vez no espaço subaracnóideo, a replicação bacteriana e a liberação de componentes da parede celular geram uma cascata inflamatória intensa, levando a edema cerebral, vasculite e aumento da pressão intracraniana. Por isso, a rapidez na esterilização do líquor com antibióticos bactericidas é o fator crítico para a sobrevivência do paciente.
O líquor na meningite bacteriana aguda apresenta-se classicamente turvo ou purulento. Na citometria, observa-se pleocitose acentuada (frequentemente > 1.000 células/mm³) com predomínio de polimorfonucleares (neutrofilia). Bioquimicamente, há hipoglicorraquia (glicose baixa, geralmente < 40 mg/dL ou relação líquor/sangue < 0,4) e hiperproteinorraquia (proteínas elevadas). A coloração de Gram pode identificar o patógeno em 60-90% dos casos antes mesmo da cultura, sendo fundamental para o direcionamento inicial da terapia.
A punção lombar (PL) não deve ser atrasada por uma TC, a menos que existam sinais de risco para herniação cerebral. As indicações para TC antes da PL incluem: déficit neurológico focal novo, papiledema, nível de consciência significativamente rebaixado (escala de coma de Glasgow < 12), história de doença do SNC (tumor, AVC) ou estado de imunossupressão grave. Se a TC for necessária, deve-se coletar hemoculturas e iniciar a antibioticoterapia empírica imediatamente, antes de encaminhar o paciente para o exame de imagem.
A dexametasona é recomendada para reduzir a resposta inflamatória no espaço subaracnóideo desencadeada pela lise bacteriana após o início dos antibióticos. Ela deve ser administrada 10 a 20 minutos antes ou concomitantemente com a primeira dose de antibiótico. O benefício é mais robusto em casos de meningite por Streptococcus pneumoniae, reduzindo a incidência de perda auditiva e sequelas neurológicas. Se o Gram ou a cultura revelarem outro patógeno que não o pneumococo ou H. influenzae, o corticoide pode ser descontinuado.
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