Meningite Bacteriana: Conduta e Cobertura para Listeria

MedEvo Simulado — Prova 2026

Enunciado

Um homem de 64 anos, com histórico de etilismo crônico, é levado ao pronto-socorro por familiares com quadro de febre alta, cefaleia holocraniana intensa e confusão mental com início há cerca de 8 horas. Ao exame físico, o paciente encontra-se em regular estado geral, desidratado e sonolento. Os sinais vitais revelam temperatura axilar de 39,2 °C, frequência cardíaca de 118 bpm, frequência respiratória de 22 irpm e pressão arterial de 135/85 mmHg. Na avaliação neurológica, a escala de coma de Glasgow é 13 (Abertura ocular 4, Resposta verbal 4, Resposta motora 5). Observa-se rigidez de nuca importante e sinal de Brudzinski presente. Não há evidência de déficits motores focais, assimetria pupilar ou papiledema à fundoscopia. Diante da principal suspeita clínica e do perfil do paciente, assinale a alternativa que apresenta a conduta inicial mais adequada:

Alternativas

1. A) Realização de punção lombar imediata, seguida de administração de ceftriaxone e vancomicina, reservando a dexametasona para após o resultado da bacterioscopia (Gram).
2. B) Realização imediata de tomografia de crânio para excluir efeito de massa, seguida de punção lombar e início imediato de ceftriaxone e vancomicina.
3. C) Coleta de hemoculturas, administração de dexametasona seguida de ceftriaxone, vancomicina e ampicilina, e posterior realização de exames de imagem e punção lombar.
4. D) Início imediato de ceftriaxone e dexametasona, postergando a vancomicina e a ampicilina até que os resultados das culturas do líquido cefalorraquidiano estejam disponíveis.

Pérola Clínica

Etilismo/Idoso + Meningite → Adicionar Ampicilina para cobrir Listeria.

Resumo-Chave

Em pacientes com fatores de risco para Listeria (etilistas, idosos, imunossuprimidos), o esquema empírico deve incluir ampicilina associada a ceftriaxone e vancomicina.

Contexto Educacional

A meningite bacteriana é uma emergência médica onde o tempo para antibioticoterapia é o principal determinante do prognóstico. Em adultos hígidos, S. pneumoniae e N. meningitidis são os agentes mais comuns. Contudo, nichos específicos como etilistas exigem atenção à Listeria. A sequência clássica envolve coleta de hemoculturas e início imediato de antibioticoterapia e corticoterapia se a punção lombar for sofrer atraso ou se houver indicação de imagem prévia. A análise do líquor permanece o padrão-ouro diagnóstico, mas nunca deve retardar o tratamento inicial em pacientes instáveis ou com suspeita clínica forte.

Perguntas Frequentes

Por que usar ampicilina na meningite do etilista?

Pacientes com etilismo crônico, idosos (>50-60 anos) e imunocomprometidos possuem um risco aumentado de infecção por Listeria monocytogenes. A Listeria é intrinsecamente resistente às cefalosporinas de terceira geração, como o ceftriaxone. Portanto, a adição de ampicilina (ou penicilina G) é obrigatória no esquema empírico inicial para garantir a cobertura desse patógeno, reduzindo a morbimortalidade associada a essa etiologia específica.

Qual o papel da dexametasona na meningite?

A dexametasona deve ser administrada preferencialmente antes ou junto com a primeira dose de antibiótico. Seu objetivo principal é reduzir a resposta inflamatória no espaço subaracnoideo causada pela lise bacteriana, o que diminui complicações como edema cerebral, vasculite e, especialmente em adultos com S. pneumoniae, a perda auditiva e sequelas neurológicas permanentes.

Quando realizar TC antes da punção lombar?

A tomografia de crânio antes da punção lombar é indicada apenas em situações específicas de risco para herniação cerebral: imunocomprometimento grave, história de doença do SNC, crise convulsiva recente, papiledema, déficit neurológico focal ou alteração importante do nível de consciência (Glasgow < 10). Na ausência desses sinais, a punção não deve ser atrasada pela imagem.

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