MedEvo Simulado — Prova 2026
Um homem de 54 anos, com histórico de hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2 (última hemoglobina glicada de 9,8%), é levado à Unidade de Pronto Atendimento por familiares devido a um quadro de febre alta (39,4°C), cefaleia holocraniana intensa e prostração iniciados há cerca de 8 horas. No momento da admissão, o paciente apresenta-se sonolento, mas responde a estímulos verbais (Escala de Coma de Glasgow de 13). O exame físico revela rigidez de nuca importante, com sinais de Kernig e Brudzinski presentes. Não há déficits motores focais, a fundoscopia não evidencia papiledema e a estabilidade hemodinâmica é mantida (PA 135 x 85 mmHg, FC 102 bpm). Diante da suspeita clínica de meningite bacteriana aguda, a conduta imediata mais adequada é:
Suspeita de meningite + Imunossupressão/Idoso → TC antes da PL + Ampicilina (Listeria).
Em pacientes com fatores de risco (DM2, >50 anos), a cobertura para Listeria com Ampicilina é mandatória. A TC deve preceder a PL, mas não deve atrasar a antibioticoterapia.
O manejo da meningite bacteriana aguda é uma emergência médica onde o tempo para o início da antibioticoterapia é o principal determinante do prognóstico. Em pacientes imunocomprometidos ou com mais de 50 anos, a epidemiologia muda, exigindo a cobertura para Listeria monocytogenes com Ampicilina. A decisão de realizar uma TC de crânio antes da punção lombar baseia-se na identificação de riscos para herniação cerebral. Este caso ilustra um paciente com múltiplos critérios para TC pré-PL (idade >50 e DM2 descompensado como fator de imunossupressão). A conduta correta prioriza a estabilização e o tratamento empírico precoce. A coleta de hemoculturas é fundamental, pois podem identificar o agente em até 50-80% dos casos, permitindo o ajuste da terapia mesmo se a punção lombar for postergada ou se o líquor for esterilizado pelo antibiótico.
A TC de crânio antes da punção lombar (PL) é indicada em pacientes com suspeita de meningite que apresentam sinais de alerta para hipertensão intracraniana ou risco de herniação. As indicações clássicas incluem: déficit neurológico focal (excluindo paralisia de nervos cranianos isolada), papiledema ao exame de fundo de olho, rebaixamento importante do nível de consciência (Glasgow < 10), história de doença do sistema nervoso central (como tumores ou abscessos) e estado de imunossupressão grave (incluindo HIV/AIDS, uso de imunossupressores ou diabetes mellitus descompensado). O objetivo é excluir desvios de linha média ou massas que possam precipitar herniação uncal durante a coleta do líquor.
A Ampicilina deve ser adicionada ao esquema empírico padrão (Ceftriaxona + Vancomicina) para cobrir a Listeria monocytogenes. Este patógeno gram-positivo é uma causa importante de meningite em grupos específicos: adultos com mais de 50 anos, recém-nascidos, gestantes e indivíduos imunocomprometidos (incluindo diabéticos, transplantados e pacientes em uso crônico de corticoides). Como as cefalosporinas de terceira geração não possuem atividade contra a Listeria, a Ampicilina torna-se essencial para reduzir a mortalidade e as sequelas neurológicas nesses subgrupos de risco.
A sequência ideal envolve a coleta de hemoculturas seguida imediatamente pela administração de Dexametasona (preferencialmente 15-20 minutos antes ou junto com a primeira dose de antibiótico) e a antibioticoterapia empírica. A Dexametasona visa reduzir a resposta inflamatória no espaço subaracnoide desencadeada pela lise bacteriana, diminuindo o risco de perda auditiva e complicações neurológicas, especialmente na meningite pneumocócica. Se houver indicação de TC, o tratamento medicamentoso NUNCA deve ser atrasado para a realização do exame de imagem ou da punção lombar.
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