HFASP - Hospital de Força Aérea de São Paulo — Prova 2020
Homem de 69 anos, diabético, dislipidêmico e hipertenso há 2 dias apresenta queda do estado geral e febre. Ao exame físico: confuso, sonolento, glicemia capilar = 123 mg/dL, pressão arterial = 170 x 100 mmHg, FC = 78 bpm, FR = 28 irpm, Tax = 38,2º C, semiologia cardiopulmonar normal. Exames complementares: ureia = 83 mg/dL, creatinina = 2,05, Na = 149 mEq/l, K = 4,0 mEq/L, urina 1 e Rx de Torax normais. Realizada Tc de Crânio que resultou normal e colhido LCR (líquor) cujo resultado foi: células = 2.075 (90% de polimorfonucleares), glicose = 20 mg/dL, proteínas totais = 128 mg/dL, Gram: ausente. A prescrição inicial CORRETA deste paciente deve conter:
Meningite bacteriana em idoso (>50 anos) → Dexametasona + Ceftriaxone (dose dobrada) + Ampicilina (cobre Listeria).
O quadro clínico (febre, confusão, sonolência) e o LCR (pleocitose com predomínio de polimorfonucleares, hipoglicorraquia, hiperproteinorraquia) são altamente sugestivos de meningite bacteriana. Em idosos, a cobertura para Listeria monocytogenes com ampicilina é obrigatória, além da cobertura para S. pneumoniae e N. meningitidis com ceftriaxone e a adição de dexametasona.
A meningite bacteriana aguda é uma emergência médica com alta morbimortalidade, exigindo diagnóstico e tratamento rápidos. Em pacientes idosos, como o caso apresentado, a apresentação clínica pode ser atípica, com sintomas menos exuberantes, mas a suspeita deve ser alta diante de febre, alteração do nível de consciência e rigidez de nuca (quando presente). A análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) é fundamental para o diagnóstico, revelando pleocitose com predomínio de polimorfonucleares, hipoglicorraquia e hiperproteinorraquia. A fisiopatologia envolve a invasão bacteriana das meninges, levando a uma resposta inflamatória intensa que causa edema cerebral e aumento da pressão intracraniana. Os principais agentes etiológicos em adultos são Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis. Em idosos (>50 anos), imunocomprometidos ou recém-nascidos, Listeria monocytogenes também é um patógeno importante e deve ser coberto empiricamente. O tratamento empírico deve ser iniciado imediatamente após a coleta do LCR (ou mesmo antes, se houver atraso na punção lombar e o paciente estiver instável, após a coleta de hemoculturas). A prescrição correta para um idoso com meningite bacteriana inclui dexametasona (para reduzir a inflamação), ceftriaxone em dose dobrada (para cobrir S. pneumoniae e N. meningitidis, que podem ter resistência intermediária) e ampicilina (para cobrir Listeria monocytogenes). A dexametasona deve ser administrada antes ou concomitantemente à primeira dose do antibiótico para maximizar seu benefício.
Na meningite bacteriana, o LCR tipicamente apresenta pleocitose com predomínio de polimorfonucleares (>1000 células/mm³), hipoglicorraquia (<40 mg/dL ou <40% da glicemia sérica), e hiperproteinorraquia (>100 mg/dL).
A dexametasona é utilizada para reduzir a inflamação no espaço subaracnoideo, diminuindo o edema cerebral e as complicações neurológicas, especialmente na meningite por Streptococcus pneumoniae. Deve ser administrada antes ou junto com a primeira dose do antibiótico.
A cobertura para Listeria monocytogenes é crucial em pacientes com meningite bacteriana que são idosos (>50 anos), imunocomprometidos ou recém-nascidos, pois essa bactéria é uma causa comum e grave de meningite nesses grupos, e não é coberta por cefalosporinas de terceira geração.
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